DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSKESMAS LENANGGUAR
JL. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40 Telp. ( 0371 ) 23457 Lenangguar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 870.2 / / PKM LG / IV /2019

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lenangguar Dinas Kesahatan Kebupaten Sumbawa di
Lenangguar menerangkan bahwa,
Nama : M. Ivan Arganata
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lenangguar, Kec. Lenangguar, Kab. Sumbawa, Nusa Tenggara Barat
Pekerjaan : Pelajar

Menerangkan bahwa yang di periksa benar – benar dalam keadaan SEHAT

Untuk keperluan persyaratan melanjutkan pendidikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

keterangan :
TD : 120/70 mmhg
BB : 60 Kg
TB : 160 Cm
GOLDA : B Lenangguar, 16 Mei 2019
Buta Warna : Tidak Dokter UPT Puskesmas Lenangguar
NRP
23.1

dr. DWI HERTANTI

NIP.198401092017042003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
PUSKESMAS LENANGGUAR
JL. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40 Telp. ( 0371 ) 23457 Lenangguar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 870.1 / / PKM LG / IV /2019

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lenangguar Dinas Kesahatan Kebupaten Sumbawa di
Lenangguar menerangkan bahwa,
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan : Petani

Menerangkan bahwa yang di periksa benar – benar dalam keadaan SEHAT

Untuk keperluan persyaratan

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

keterangan :
TD : mmhg
BB : Kg
TB ; Cm
GOLDA : Lenangguar, 2019
Dokter UPT Puskesmas Lenangguar

dr. GEDE SATRIO NGUMBORO

NIP.19830611 201408 1 001