PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jl. Lintas Sumbawa-Tano No. 46 Kec. Utan . ( 0371 ) 23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 027/812/II-2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan Bahwa telah memeriksa
seseorang :
Nama : NURMALINDA KOMALASARI
TTL : UTAN, 30 Oktober 1989
Pekerjaan :-
Alamat : RT 003RW 001 Dusun Motong Barat Desa Motong Kec. Utan
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Pendamping Program
Kesejahteraan Sosial Anak
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Februari 2017

Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya

NIP.19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :B
Tekanan Darah : 110/80 mmHg