Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA YOSORATI
Jln P.B. SUDIRMAN NO. 13 Kode Pos 68156 Telp. 0334 – 321013

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : ............../35.09.21.2005/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Yosorati Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INDAH PERMATASARI


Tempat/tanggal Lahir : Jember, 27 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : SMK Negeri 07 Jember
Kelas : XI TKJ 2
Alamat Rumah : Dusun Lanasan RT. 005 RW.018 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Adalah benar warga Desa Yosorati sesuai dengan alamat tersebut di atas dan sejauh
pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK MAMPU.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Yosorati, 08 Januari 2019


Kepala Desa Yosorati

ABDUL HAMID
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Argopuro No. 61 Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 470/242/35.09.21/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FEBIE DWI DINDA SASMITA


Tempat/tanggal Lahir : Jember, 24 Pebruari 2000
NIK : 3509036402000002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : SMK Negeri 07 Jember
Kelas : XI MM
Alamat Rumah : Dusun Lanasan RT. 002 RW.024 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Adalah benar warga Desa Gelang sesuai dengan alamat tersebut di atas dan sejauh
pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK MAMPU.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Gelang, 10 Agustus 2017


Kepala Desa Gelang

H. MAHFUD

Anda mungkin juga menyukai