Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN KADALUWARSA/EXPIRED DATE


Nomor : 025/008/Pkm.Utan/II/2022

Pada hari Rabu tanggal Dua Bulan DuaTahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
UPT. Puskesmas Kecamatan Utan melakukan pengembalian vaksin kadaluwarsa /
Expired :

No. Nama Vaksin No. Batch Jumlah Ket ED

1. Pfizer FF8847 12 Vial (@6 Dosis) 31 -1-2022

Demikian Berita Acara Pengembalian Vaksin ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Utan, 2 Februari 2022
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Koordinator Vaksinasi
Kecamatan Utan

( Sri Sukmawati, SKM ) ( Asiyah, Amd. Kep )


NIP. 19761022 200003 2 002 NIP. 19851208 200801 2 004

Anda mungkin juga menyukai