nPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIRAWAT

No. 001/812 /IX–2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.I Made Laya
Nip : 19841018 201408 2 001
Jabatan : Dokter Umum puskesmas Utan
Unit kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Utan Kab. Sumbawa Besar
menerangkan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kamariah
TTL : UTAN, 12 Mei 1965
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003/001 Desa Jorok Kecamatan Utan Kab. Sumbawa Besar
Dari hasil pemeriksaan berkas puskesmas :
Bahwa atas nama tersebut di atas tidak pernah dirawat inap di UPT PUSKESMAS UTAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Utan, 7 September 2017

Dokter UPT Puskesmas Utan

dr. I Made Laya

NIP. 19841018 201408 2 001