PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 809 / 3002 / PKM / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah di bawah INI

Nama : Fatimah.Am.Keb
Nip : 19750707 200701 2 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Kasubbag Tatat Usaha

Benar Bahwasanya saya sudah memverifikasi Buku Visum/LKH PNS,Kontrak Bulan

September Dan Oktober 2020 UPTD Puskesmas Peureulak

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Peureulak.23 November 2020

Kasubbag Tatat Usaha
UPTD. Puskesmas Peureulak,

Fatimah.Am.Keb
NIP. 19750707 200701 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FERDIANSYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Lueng Putu, 25-01-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Kepolisian RI
Alamat : Dusun Pendidikan Desa Bangka Rimung
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung mulai dari Tanggal 18 juni s20 Juni 2021.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 18 Juni 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 19850703 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wardah
Tempat / Tgl. Lahir : Bangka Rimueng, 10-4-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Bangka Rimueng,
Kecamatan Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung mulai dari Tanggal 27 – 29 Januari 2020.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 27 Januari 2020

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Liswati Harahap, M.Kes

NIP. 19701113 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zuhra
Tempat / Tgl. Lahir : Punti, 11-10-1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun B. Putoh, Desa Punti,
Kec. Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung mulai dari Tanggal 10 – 12 Desember 2019.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 10 Desember 2019

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ferdiansyah
Tempat / Tgl. Lahir : Lueng Putu, 25-1-1986
Pekerjaan : Kepolisian RI
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Dusun Pendidikan, Desa Bangka Rimung,
Kec. Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung mulai dari Tanggal 24 – 26 Agustus 2020.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 24 Agustus 2020

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zuhra
Tempat / Tgl. Lahir : Punti, 11-10-1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun B. Putoh, Desa Punti,
Kec. Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung mulai dari Tanggal 10 – 12 Desember 2019.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 10 Desember 2019

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Azimah
Tempat / Tgl. Lahir : Tj. Tualang, 23-6-1970
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tanjong Tualang,
Kec. Peureulak Barat, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 29 Agustus 2020.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 28 Agustus 2020

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 MERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Juli Yusrizal, AMK

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Timur, 6-7-1978
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Desa Lhok Dalam,
Kec. Peureulak , Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 31 Agustus 2020 – 1 September 2020.

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 31 Agustus 2020

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fadillah
Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Timur, 6-6-1967
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tualang Mesjid, Desa Tualang,
Kecamatan Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 20 – 22 Januari 2021

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 20 Januari 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 / / PKM / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fadillah
Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Timur, 6-6-1967
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tualang Mesjid, Desa Tualang,
Kecamatan Peureulak, Aceh Timur

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 25 – 27 Januari 2021

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 25 Januari 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURUL ASMA

Tempat / Tgl. Lahir : TUALANG, 15-10-1963
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA COT KEH, KEC. PEUREULAK, ACEH TIMUR

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 12 – 14 JULI 2021

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 12 JULI 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : QUINTA ABIBA

Tempat / Tgl. Lahir : PEUREULAK, 4-6-2000
Pekerjaan : MAHASISWA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DUSUN PASIR PUTIH KRUENG, DESA PASIR PUTIH,
KEC. PEUREULAK, ACEH TIMUR

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 15 – 17 JULI 2021

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 15 JULI 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHFUZA
Tempat / Tgl. Lahir : TJ. TUALANG, 3 JANUARI 2006
Pekerjaan : PELAJAR
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA TANJONG TUALANG,
KEC. PEUREULAK, ACEH TIMUR

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 12 – 13 AGUSTUS 2021

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 12 AGUSTUS 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 446 /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Umum UPTD. Puskesmas Peureulak
Kab. Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDI IRWAN

Tempat / Tgl. Lahir : PEUREULAK, 13-4-1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : DESA COT GEULUMPANG,
KEC. PEUREULAK, ACEH TIMUR

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan sakit maka kepadanya perlu
diberikan istirahat terhitung Tanggal 25 – 27 AGUSTUS 2021

Demikianlah surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Peureulak, 24 AGUSTUS 2021

Dokter Poli Umum
UPTD. Puskesmas Peureulak,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001