PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JULOK
KECAMATAN JULOK
jln. Medan – Banda Aceh KM. 336, Desa Matang Kode Pos 24457
email : pkmjulok24jam@gmail.com

Julok, 25 JANUARI 2022

Nomor : 800 / Kepada Yth.

Lampiran : 1 BERKAS KEPALA DINAS KESEHATAN
Perihal : IZIN BELAJAR KABUPATEN ACEH TIMUR
Di-
Idi

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini kami sampaikan dengan hormat pengusulan IZIN BELAJAR
PNS di lingkungan UPTD. Puskesmas Julok dengan daftar nama sebagaimana tersebut dibawah
ini :
No N A M A / NIP JABATAN KET.
1. JUARIAH, AM.Keb BIDAN PENYELIA -
196805141990012001

Demikianlah yang dapat kami sampaikan, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA UPTD. PUSKESMAS JULOK,

FAISAL, S. Kep, M.K.M

NIP. 196505251987031025
 Julok, 25 JANUARI 2022

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH TIMUR

Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : JUARIAH, AM.Keb
NIP : 196805141990012001
Tempat/Tanggal Lahir : JULOK CUT, 14-5-1968
Jabatan/Pekerjaan : BIDAN
Pendidikan Terakhir : D-III BIDAN
Alamat : DESA MATANG, KEC. JULOK,
ACEH TIMUR

dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak agar sudi kiranya memberikan izin
kepada saya yang telah mengikuti pendidikan diluar jam dinas pada program studi S1
KEBIDANAN INSTITUT KESEHATAN SUMATERA UTARA tahun ajaran 2019 s/d 2020 di
Medan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. SURAT PENGANTAR
2. SURAT PERMOHONAN
3. SURAT PERNYATAAN
4. REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS/KANTOR
5. REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG
6. SALINAN SK 80% (LEGES BASAH/ASLI)
7. SALINAN SK PANGKAT TERAKHIR/SK JABATAN (LEGES BASAH/ASLI)
8. SKP THN. TERAKHIR (LEGES BASAH/ASLI)
9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
10. SURAT AKTIF KULIAH ASLI
11. SURAT IZIN TES
12. SURAT AKREDITASI KAMPUS B
13. SALINAN IJAZAH SESUAI SK TERAKHIR
14. REKAP ABSEN TAHUN TERAKHIR

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan terkabul hendaknya,

Pemohon,

JUARIAH, AM.Keb
NIP. 196805141990012001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
 UPTD. PUSKESMAS JULOK
KECAMATAN JULOK
jln. Medan – Banda Aceh KM. 336, Desa Matang Kode Pos 24457
email : pkmjulok24jam@gmail.com

Julok, 25 JANUARI 2022

Nomor : 800 / Kepada Yth.

Lampiran : 1 BERKAS KEPALA DINAS KESEHATAN
Perihal : REKOMENDASI IZIN BELAJAR KABUPATEN ACEH TIMUR
Di-
Idi

Dengan hormat.

Kepala UPTD. Puskesmas Julok Kabupaten Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JUARIAH, AM.Keb
NIP : 196805141990012001
Tempat/Tanggal Lahir : JULOK CUT, 14-5-1968
Jabatan/Pekerjaan : BIDAN
Pendidikan Terakhir : D-III BIDAN
Alamat : DESA MATANG, KEC. JULOK,
ACEH TIMUR

Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan kepada yang tersebut namanya diatas
untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Study S1 KEBIDANAN INSTITUT
KESEHATAN SUMATERA UTARA Tahun Ajaran 2019 s/d 2020 di MEDAN Selama tidak
melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Rekomendasi ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
dimana perlunya.

KEPALA UPTD. PUSKESMAS JULOK,

FAISAL, S. Kep, M.K.M

NIP. 196505251987031025
SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUARIAH, AM.Keb

NIP : 196805141990012001

Tempat/Tanggal Lahir : JULOK CUT, 14-5-1968

Jabatan/Pekerjaan : BIDAN

Pendidikan Terakhir : D-III BIDAN

Alamat : DESA MATANG, KEC. JULOK,

ACEH TIMUR

Untuk mengikuti perkuliahan pada Program Studi S1 Kebidanan di INSTITUT KESEHATAN SUMATERA
UTARA Tahun Ajaran 2019 s/d 2020.

Adapun kesanggupan saya dalam kaitannya mengikuti program pendidikan tersebut :

1. Tidak meninggalkan tugas, tanggung jawab kedinasan sebagai Bidan di di Instansi tempat
saya bekerja.
2. Biaya pendidikan ditanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Julok, 25 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

JUARIAH, AM.Keb
NIP. 196805141990012001