PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BUMIDAYA
Jl. Saji Sunoto Desa Bumidaya Kecamatan Palas Kode Pos : 35593
Call Centre : 082282049511 Email : pri.bumidaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini

Nama :Listika Jayanti, SKM

NIP :19921230 201902 2 005
Tempat, Tanggal Lahir :Sidowaluyo, 30 Desember 1992
Alamat :Sidowaluyo RT/RW 004/006 Desa Sidowaluyo
Kec.Sidomulyo Kab.Lampung Selatan
Unit Kerja / Instansi :UPTD Puskesmas Rawat Inap Bumidaya

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Jabatan Fungsional

Epidemiologi Jenjang Ahli secara penuh dan mematuhi segala aturan yang diberikan
oleh Penyelenggara dalam hal ini Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto serta
bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Bumidaya, 02 Maret 2022

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Bumidaya

Listika Jayanti, SKM

NIP.19921230 201902 2 005 H.Syamsul Muis, Ns.,M.Si
NIP.19690302 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BUMIDAYA
Jl. Saji Sunoto Desa Bumidaya Kecamatan Palas Kode Pos : 35593
Call Centre : 082282049511 Email : pri.bumidaya@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

Nomor : 445 / / IV.03 / III / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : H.SYAMSUL MUIS, Ns.,M.Si
NIP : 19690302 198902 1 001
Pangkat/ Gol : Pembina Utama Muda/ IV.c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bumidaya
Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Bumidaya Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : LISTIKA JAYANTI, SKM
NIP : 19921230 201902 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda /III.a
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama Puskesmas Rawat Inap Bumidaya
Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Bumidaya Kabupaten Lampung Selatan

Untuk mengikuti pelatihan jabatan fungsional Epidemiolog jenjang Ahli gelombang I, Yang akan
dilaksanakan pada tanggal 08 maret 2022 s/d 24 maret 2022 di Balai Besar Pelatihan Kesehatan
(BBPK) Ciloto.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : Bumidaya
PADA TANGGAL : 02 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap

Bumidaya Kabupaten Lampung Selatan

H.SYAMSUL MUIS,Ns.,M.Si
NIP. 19690302 198902 1 001