PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BAKAUHENI
Jln Lintas Timur Km : 0,5 Bakauheni Kecamatan Bakauheni 35592
Call Center ( 0852 1348 2526 ) e-mail : pkmbakauheni@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 445 / / IV.03/VIII /PKM/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Zimmer F. Marpaung, M.K.M
NIP : 19760929 199501 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bakauheni
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Bakauheni
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Melia Reski,Amd.Keb
Tempat / Tanggal lahir : Hata / 29 April 1995
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Dsn Sumber Makmur RT 007/ RW 00 Desa Hatta
Kec. Bakauheni Kab. Lampung Selatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Bakauheni
1. Bahwa sejak diangkat sebagai Tenaga Kerja Sukarela ( TKS ) / Pegawai Non ASN
terhitung mulai tanggal 01 November 2020 sampai dengan 25 Agustus 2022 telah
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus, serta gaji bulanan yang
bersangkutan dibiayai dan berasal dari BLUD.
2. Dalam melaksanakan tugasnya Tenaga Kerja Sukarela ( TKS ) / Pegawai Non ASN
telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas Tenaga Kerja Sukarela
( TKS ) / Pegawai Non ASN tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data
yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bakauheni, 25 Agustus 2022

Mengetahui, Kepala UPTD
Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Bakauheni
Kabupaten lampung selatan

JONIYANSAH SKM,.M.M Ns. Zimmer F.Marpaung M.K.M

NIP.197610212000031002 NIP.19760929 199501 2 001