Pernyaan SIP

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. Bayung Lencir, Kec. Bayung Lencir, Kode Pos 30756
Email : bayunglencir.puskesmas@gmail.com fb : Puskesmas Bayung Lencir
Hp. 08117455119
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melva Novaria Sijabat, AM.Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Tugas : Poskesdes Dusun IV Desa Muara Merang (Puskesmas Bayung Lencir)
Menyatakan bahwa saya memang benar praktek di Poskesdes Dusun IV Desa Muara
Merang (Wilayah Kerja Puskesmas Bayung Lencir) tidak memiliki tempat praktek di
tempat lainnya selain di lingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Mengetahui Bayung Lencr, 15 Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Bayung Lencir Yang membuat pernyataan
Yusrizal,SKM,MKM Melva Novaria Sijabat, AM.Keb

Nip. 19751124 199603 1 001
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Hp. 08117455119
SURAT PERNYATAAN

Nama : Ika Mustika Sari, AM.Keb
Tempat Tugas : Puskesmas Bayung Lencir
Menyatakan bahwa saya memang benar praktek di Puskesmas Bayung Lencir tidak memiliki
tempat praktek di tempat lainnya selain di lingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Mengetahui Bayung Lencr, 08 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Bayung Lencir Yang membuat pernyataan
Yusrizal,SKM,MKM Ika Mustika Sari, AM.Keb

Nip. 19751124 199603 1 001
SURAT KUASA

Nama : Marlinah, AM.Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Bayung Lencir
Alamat No.Hp : Bayung Lencir / 0812-7113-1765
(Selanjutnya disebut sebagai*Pemberi Kuasa)
Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh kepada :

Nama : Misran Zoha, AM.Kep
Alamat : Bayung Lencir
Jabatan : Plh.KTU Puskesmas Bayung Lencir
No.HP : 0813-6925-3367
(Selanjutnya disebut sebagai *Penerima Kuasa)
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan SIPP Puskesmas.
Untuk tujuan tersebut diatas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin di Bidang
Penyelenggaraan Pelayanan perizinan dan Non Perizinan dan Non Perizinan yang diterbitkan oleh Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin.
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa Mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya,Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin tidak mengenakan atau
membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanaman modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat
dituntut pertanggung jawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin tiombul sebagai
akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa Kepada Penerima Kuasa
berdasarkan Surat Kuasa Ini.
Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh pemberi Kuasa Kepada Penerima Kuasa dalam
Surat Kuasa ini berlaku sampai denagn dicabutnya Surat Kuasa Oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini di tandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini tanggal 05 Juli 2021.
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
(Marlinah, AM.Kep) (Misran Zoha, AM.Kep)

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
Hp. 08117455119
SURAT PERNYATAAN

Nip :-
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Bayung Lencir
Menyatakan bahwa saya memang benar praktek di (Puskesmas Bayung Lencir) tidak memiliki
mana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Bayung Lencir Yang membuat pernyataan
Yusrizal,SKM,MKM Ika Mustika Sari, AM.Keb

Nip. 19751124 199603 1 001
Bertindak untuk dari atas :

Alamat No.Hp : Senawar Jaya Rt.02 kec. Bayung Lencir / 0823-0773-3770
Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan pebuh kepada

Nama : Assek Afrianti, AM.Keb
No.HP : 0821-8057-7775
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan SIPB Puskesmas.
Surat Kuasa ini di tandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini tanggal 08 Maret 2021.
(Ika Mustika Sari, AM.Keb) (Assek Afrianti, AM.Keb)

DINAS KESEHATAN
Hp. 08117455119
SURAT PERNYATAAN

Nama : Deris Udarni, AM.Keb
Nip :-
Pendidikan : DIV Kebidanan
mana mestinya.

Yusrizal,SKM,MKM Deris Udarni, AM.Keb

Nip. 19751124 199603 1 001

Alamat No.Hp : Rt.03 Rw.01 Desa Sindang Marga Kec. Bayung Lencir / 0813-6843-2948
Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan pebuh kepada

Nama : Assek Afrianti, AM.Keb
No.HP : 0821-8057-7775
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan
Surat Kuasa ini di tandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini tanggal 22 Juli 2020
(Deris Udarni, AM.Keb) (Assek Afrianti, AM.Keb)

DINAS KESEHATAN
Hp. 08117455119
SURAT PERNYATAAN

Nama : Komala Sari, AM.Keb
Nip :-
mana mestinya.

Yusrizal,SKM,MKM Komala Sari, AM.Keb

Nip. 19751124 199603 1 001
Nama : Ngatiyem, Amd.Far
Nama : Ngatiyem, Amd.Far

Alamat No.Hp : Jl.Darma II Rt.08 No.24 Kenali Asam Bawah Kec.Kota Baru Jambi / 08127806543
Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh kepada

Nama : Susi Oktavia, Amd.Far
Alamat : Jl.Maysabara Lrg Hanan Palembang No.2033 Rt.31 Sekip Pangkal Palembang
No.HP : 0813-7380-6233
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengambilan Legalisir Ijazah di Kampus
Poltekkes Farmasi Palembang.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa Oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini di tandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini tanggal 13 November 2020.
(Ngatiyem) (Susi Oktavia, Amd.Far)

SURAT PERNYATAAN

Nama : Mistia, AM.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Bayung Lencir, 23 Mei 1994
Alamat : Rt/Rw 08/02 Kel.Bayung Lencir Kec.bayung Lencir Kab.Musi
Banyuasin Sumsel
Dengan ini menyatakan tidak memperpanjang kontrak di Dinas Kesehatan Musi Banyuasin
sebagai tenaga perawat di lingkungan Puskesmas Bayung Lencir.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Bayung Lencr, 30 Desember 2020

Yang membuat pernyataan
Mistia, AM.Kep
SURAT PERNYATAAN

Nama : Chusnia Anggih PD, S.Farm, Apt
Tempat Tanggal Lahir : Talang Kelapa, 30 Mei 1989
Alamat : Rt/Rw 01/04 Desa Sri Gunung Kec. Sungai Lilin .Musi
Banyuasin Sumsel
Dengan ini menyatakan tidak memperpanjang kontrak di Dinas Kesehatan Musi Banyuasin
sebagai tenaga Apoteker di lingkungan Puskesmas Bayung Lencir.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Bayung Lencr, 29 Desember 2020

Yang membuat pernyataan
Chusnia Anggih PD, S.Farm, Apt

Pernyaan SIP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyaan SIP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Bayung Lencr, 15 Juli 2021

Yusrizal,SKM,MKM Melva Novaria Sijabat, AM.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Bayung Lencr, 08 Maret 2021

Yusrizal,SKM,MKM Ika Mustika Sari, AM.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(Selanjutnya disebut sebagai*Pemberi Kuasa)

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh kepada :

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Marlinah, AM.Kep) (Misran Zoha, AM.Kep)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Bayung Lencr, 22 Juli 2019

Yusrizal,SKM,MKM Ika Mustika Sari, AM.Keb

Nama : Ika Mustika Sari, AM.Keb

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan pebuh kepada

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Ika Mustika Sari, AM.Keb) (Assek Afrianti, AM.Keb)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Bayung Lencr, 22 Juli 2019

Yusrizal,SKM,MKM Deris Udarni, AM.Keb

Nama : Deris Udarni, AM.Keb

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan pebuh kepada

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Deris Udarni, AM.Keb) (Assek Afrianti, AM.Keb)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Bayung Lencr, 21 Juli 2019

Yusrizal,SKM,MKM Komala Sari, AM.Keb

Nama : Ngatiyem, Amd.Far

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh kepada

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Ngatiyem) (Susi Oktavia, Amd.Far)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bayung Lencr, 30 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bayung Lencr, 29 Desember 2020

Chusnia Anggih PD, S.Farm, Apt

Anda mungkin juga menyukai