PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ULUAN
Jln. Lumban Binanga Kecamatan Uluan
Email: puskesmasuluan01@gmail.com

SURAT KETERANGAN
440 / / PUSK-ULUAN / SK / V / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erni Dewi Y. Tambunan, SKM
NIP : 19831114 200502 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Uluan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Uluan
Alamat Unit Kerja : Jl. Lumban Binanga, Kecamatan Uluan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Samuel Rivaldi Sitorus
No. BPJS : 0000236841333
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lumban Holbung, Kecamatan Uluan
Kabupaten Toba

Bahwa nama tersebut diatas memiliki Kartu BPJS dan Masih Aktif
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Uluan, 11 Mei 2023

Kepala UPT Puskesmas Uluan

Erni Dewi Y. Tambunan, SKM

NIP. 19831114 200502 2 002