PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jln Raya Blora - Purwodadi Km 25 Kec Kunduran Kab Blora 58255 telp.(0296)361178
Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /Kdr/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surahman, S.Kep, Ns, M.Kes
NIP : 19670327 198803 1 011
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Plt Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

Memberikan Keterangan kepada :

Nama : Isa Ayu pusparini, S.KM.

NIP/NPRTT :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Promkes
Alamat Rumah : Desa Prigi RT 2 / RW 01 Kecamatan Todanan Kabupaten
Blora
No HP : 081390117698

Bahwa petugas Promkes tersebut ikut membantu melaksanakan tugas promosi

kesehatan di UPTD Puskesmas Kunduran , mulai sejak tanggal 1 Januari 2017 s/d
sekarang.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kunduran, 29 Oktober 2021

Plt Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

SURAHMAN,S.Kep, Ns, M.Kes

NIP. 19670327 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
Jln Raya Blora - Purwodadi Km 25 Kec Kunduran Kab Blora 58255 telp.(0296)361178
Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surahman, S.Kep, Ns, M.Kes
NIP : 19670327 198803 1 011
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Plt Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

Memberikan Keterangan kepada :

Nama : Isa Ayu pusparini, S.KM.

NIP/NPRTT :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Promkes
Alamat Rumah : Desa Prigi RT 2 / RW 01 Kecamatan Todanan Kabupaten
Blora
No HP : 081390117698

Bahwa petugas Promkes tersebut kinerjanya baik dan masih dibutuhkan di UPTD
Puskesmas Kunduran.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kunduran, 29 Oktober 2021

Plt Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

SURAHMAN, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP. 19670327 198803 1 011
Perihal : Permohonan

Blora, 2021
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Blora
Di
Blora

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Isa Ayu pusparini, S.KM.
NIP/NPRTT :-
Tempat tgl lahir : Blora, 8 Desember 1992
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Lulusan : Universitas Negeri Semarang
Tahun Lulus : Th 2015
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Kunduran
Alamat Rumah : Desa Prigi RT 2 / RW 01 Kecamatan Todanan Kabupaten
Blora

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan SIK ( Surat Ijin Kerja )
Sebagai bahan pertimbangan , saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP yang masih berlaku
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy STR
4. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana/ instansi
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
6. Foto Copy KTA ( Surat Keterangan anggota IAKMI)
7. Foto berwarna ukuran 4 x 6 ( 3 lembar)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Stopmap Bufallo 2 lembar
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,

Hormat Saya

Isa ayu Pusparini