Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Blora
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIRA :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No.HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPP pada Praktek Keperawatan
Mandiri dengan alamat….

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab.Blora (SIIP ke....)
2. Fotocopy STR/surat keterangan STR dalam proses penerbitan dari MTKI
3. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh penyelenggara pendidikan yang dilegalisir
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Fotocopy Sertifikat BTCLS/ACLS/PPGD
6. Pengisian Kuisioner dari Organisasi Profesi PPNI
7. Denah Lokasi Praktek
8. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi yang bekerja di instansi
9. Surat Keterangan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA dari dokter ber SIP
10. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek dengan alamat praktek yang jelas dan
lengkap bermaterai Rp.10.000
11. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab. Blora
12. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas (pernyataan tidak keberatan praktek di wilayah
kerja Puskesmas)
13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Blora
14. Fotocopy KTA
15. Jam Praktek
16. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar (diberi identitas di belakang foto)
17. Stopmap warna merah 2 buah

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.

Blora, ……………
Pemohon,

……………………………
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT
PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIRA :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No.HP :

Dengan menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat
di……………………..

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blora,……………….

Yang Menyatakan

Materai 10.000

……………………