LAMPIRAN II : KEPUTUSAN PANITIA

NOMOR : 06/PANPEL/02/05/2023
TANGGAL : 02 Mei Tahun 2023

PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN.

PANITIA PENJARINGAN DAN SELEKSI PERANGKAT DESA MBAWA
KECAMATAN DONGGO KABUPATEN BIMA.

PENGUMUMAN
NOMOR : 06/PANPEL/02/05/2023

Bahwa berdasarkan Tata Tertib Panitia Penjaringan dan seleksi Perangkat

Desa Mbawa Kecamatan Donggo Nomor 06/PANPEL/02/05/2023 tanggal 02 Mei 2023 tentang
petunjuk Pelaksanaan Penjaringan Perangkat Desa, maka Panitia mengumumkan persyaratan
pendaftaran sebagai berikut :

1. DENGAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:

a. Warga Negera Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dari Desa
setempat.
b. Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang diatas meterai 10000 (sepuluh
ribu) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.
c. Pernyataan Setia/Taat, Memegang Teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang Undang Dasar 1945, serta mempertahan dan memelihara NKRI dan bhineka
Tunggal Ika diatas meterai 10000 (sepuluh ribu) dan ditandatangani oleh yang
bersangkutan.
d. Berpendidikan Paling Tinggi S1 ( Strata Satu ) dan paling rendah SMA (Sekolah Menengah
Atas ) atau yang sederajat yang dibuktikan dengan Ijazah Formal atau Non Formal. ( silakan
diatur hal lain).
e. Umur paling Rendah 25 (Dua Puluh Lima) tahun dan paling tinggi 42 (Empat Puluh Dua)
tahun ( silakan diatur hal lain).
f. Surat Keterangan dari dokter yang menyatakan sehat jasmani, rohani dan nyata nyata tidak
terganggu jiwa dan ingatan dari Dokter Rumah Sakit atau Puskesmas setempat.
g. Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman
hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan.
h. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap.
i. Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Dusun dan Desa setempat diatas meterai 10000
(sepuluh ribu) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.
j. Surat rekomendasi ijin tertulis bagi ASN, Lembaga Desa dan BPD dari Pejabat yang
berwenang.
k. Surat permohonan di tulis tangan diatas meterai 10000 (sepuluh ribuh) yang ditujuhkan
kepada Panitia penjaringan Perangkat Desa.
l. Berpidato dihadapan panitia seleksi perangkat Desa Mbawa secara Lisan
m. Harus bisa mengunakan kamputer / leptop minimal Microsoft word dan Excel dihadapan
panitia seleksi perangkat Desa Mbawa

2. PENDAFTARAN CALON PERANGKAT DESA :

- Pendaftaran dmulai pada Tanggal 04 s/d 11 Mei, Jam 08.00 s/d 16.00
- Bertempat di Sekretariat kepanitiaan di Kantor Desa Mbawa
- Berkas lamaran di buat dalam rangkap 3
- Pendaftaran dibuka berdasarkan formasi jabatan yang dilamar dengan
menggunakan :
a) Formasi KAUR, Umum Map wrana Biru
b) Formasi KADUS Mbawa II map warna Merah
- Penutupan Pendaftaran pada tanggal 11 Mei Jam. 08.00 s/d 16.00 Sore

3. HAL HAL YANG BELUM JELAS DAPAT BERHUBUNGAN LANGSUNG DENGAN PANITIA.
Demikian pengumuman pendaftaran ini untuk dapat di maklum

Mbawa, 02 Mei 2023

MENGETAHUI KETUA

ANDANG, S.Pd
 Bima…………..

Perihal : Mohon didaftar sebagai Kepada peserta

seleksi Yth. Ketua Panitia
Penjaringan
dan seleksi Perangkat Desa

Di –
Tempat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ……………………….
- Tempat/tanggal lahir : ………………………..
- Pendidikan : ……………………….
- Alamat : ………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon peserta

penjaringan dan seleksi Perangkat Desa........................pada formasi
jabatan ………….
Sebagai bahan pertimbangan panitia penjaringan dan seleksi Perangkat
Desa dilampirkan syarat syarat sebagai berikut :
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. ………………………………………..
4. Dan seterusnya.
Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat
dipertimbangkan.

PEMOHON,

Meterai 10000

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …………………………..
- Tempat/tanggal lahir : …………………………..
- Pendidikan : …………………………..
- Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa saya bertqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan dan Agama yang
dipeluk --------------

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai 10000

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …………………………..
- Tempat/tanggal lahir : …………………………..
- Pendidikan : …………………………..
- Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa saya Setia/Taat
memegang teguh, mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
1945 serta mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan bhineka
Tunggal Ika.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai 10000 MUHDAR

GINDI, SH.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : …………………………..
- Tempat/tanggal lahir : …………………………..
- Pendidikan : …………………………..
- Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa saya bersedia
bertempat tinggal di dusun dan Desa setempat selama menjadi Perangkat Desa.
Mbawa

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai 10000

……………………………………...