SURAT LAMARAN

..................., ................... 2022

Kepada
Yth. BUPATI CIAMIS
di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yanti Siti Adiyanti

Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 13 Mei 1996

Pendidikan : DIII Kebidanan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Email : ysitiadiyanti@gmail.com

Nomor Telepon/HP : 082316676660

Alamat : Desa Mekarmulya Rt 004 Rw 002 Kecamatan

Lemahsugih Kabupaten Majalengka

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ciamis sebagai............................................ a)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. KTP;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4X6;
5. Surat Pernyataan;
6. Surat Keterangan Disabilitas; b)

7. Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan (STR); c)

Demikian lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

(........................................................

Keterangan :
a) Diisi sesuai dengan Formasi Jabatan yang dilamar
b) Khusus untuk pelamar formasi disabilitas
c) Khusus untuk pelamar formasi tenaga kesehatan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;

6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

8. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kabupaten Ciamis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Pemerintah Kabupaten Ciamis, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

(…………………………….)
 CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL
PENYANDANG DISABILITAS OLEH DOKTER UMUM ATAU SPESIALIS
SEBAGAI BAHAN SYARAT PENDAFTARAN
SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar-benar sebagai penyandang disabilitas (beri tanda centang sesuai kondisi disabilitas)

□ Tuna Daksa
□ Tuna Rungu
□ Tuna Netra
□ Tuna Wicara
□ Tuna Grahita/Slow Learner (IQ=.....................)
□ Kesulitan Belajar/Learning Difficulty
Yaitu : ...............................................................................................................

□ Gangguan perkembangan dan mental

Yaitu : ...............................................................................................................

□ Lainnya, yaitu : .................................................................................................

Berdasar hasil dari pemeriksaan bahwasanya yang bersangkutan *tanpa/dengan alat bantu dan
fasilitas berupa (beri centang sesuai kondisi yang disarankan)

□ Kursi Roda
□ Tongkat
□ Alat bantu dengar
□ Alat bantu lain yang disarankan yaitu : .............................................................
□ Pendamping khusus bahasa isyarat
□ Terapi khusus yang disarankan yaitu : ..............................................................
Saya menyatakan bahwa yang bersangkutan *tanpa/dengan menggunakan alat bantu dan fasilitas
yang saya sarankan akan dapat melaksanakan tugas antara lain menganalisa, mengetik,
menyampaikan buah fikiran dan berdiskusi.
Identitas Dokter
Nama beserta gelar :
NIP :
Nomor Ijin Praktek :
Alamat :
Nomor Telepon :
.........................,.................... 2021
Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter

.......................................
*coret yang tidak perlu