CONTOH SURAT LAMARAN

Pangkalan Kerinci, ………2018

Kepada
Yth. Bupati Kabupaten Pelalawan

di –
Perihal : Lamaran menjadi CPNS di Pangkalan Kerinci
Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pelalawan Tahun
2018

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/Handphone :
Email :

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil

(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pelalawan Tahun 2018.
Adapun formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang ingin saya lamar
adalah :

a. Formasi Jabatan :………………………………………

b. Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………
c. Instansi : Pemerintah Kabupaten Pelalawan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas -

berkas pendukung sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 (satu) lembar
yang telah dilegalisir;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) sebanyak 1 (satu) lembar
(bagi Tenaga Kesehatan)
4. Fotocopy Sertifikat Pendidik (STR) sebanyak 1 (satu) lembar (bagi
Tenaga Pendidikan yang memiliki)
5. Fotocopy surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas bagi pelamar dari penyandang disabilitas;
6. Surat Pernyataan Pribadi;
7. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah ukuran 3 x 4
sebanyak 3 (tiga) lembar dan 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Print out tanda bukti pendaftaran online sebanyak 1 (satu) lembar.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas

perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000
(…………….)

Catatan : dibuat dengan tulisan tangan sendiri bertinta hitam.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana atau kasus narkoba;

6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan
dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
8) Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pelalawan;
9) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten
Pelalawan sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun terhitung sejak Pengangkatan sebagai PNS;
10) Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan
CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar dan
atau tidak saya taati.

Pangkalan Kerinci, …………………2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(…………………………)
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002
CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan

……………………