Lampiran III Pengumuman Bupati Padang

Lawas Nomor : 810/2619/2021

Tanggal : 30 Juni 2021

(Kabupaten/Kota Pelamar),……Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :
Calon Aparatur Sipil Negara Yth. Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas TA. 2021 di,
Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021tanggal 30 Juni 2021 tentang
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Iahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Program Studi/IPK/Universitas : ..........................................................................
Jabatan yang dilamar : ..........................................................................
Alamat Domisili (sesuai KTP) : ..........................................................................
Jln/Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : ..........................................................................
Propinsi : ..........................................................................
Nomor HP : ..........................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Unggah scan asli Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000;
2. Unggah scan asli ljazah;
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik;
4. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
5. Scan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
6. Unggah scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll (lampiran IV
Pengumuman Bupati Padang Lawas) bermaterai Rp.10.000 dan ditandatangani serta Unggah
Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun (lampiran
V
Pengumuman Bupati Padang Lawas) bermaterai Rp.10.000 dan ditandatangani;
7. Unggah scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku*
8. Unggah surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/derajat
disabilitas.**
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar dan sesuai dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai Rp.
10000.
Ditandatangani

Nama Pelamar

Catatan:

* diperuntukkan untuk pelamar tenaga kesehatan

** diperuntukkan untuk pelamar formasi khusus Penyandang disabilitas