Jayapura,10 Agustus 2020

Perihal : Permohonan SPKM Kepada

Yth. Bapak GUBERNUR PAPUA
Cq.Sekretaris Daerah
di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : Meri Alexsanderina Wattimena

Pekerjaan : PNS

Alamat :Jln.Werse Kampung Sarmo-Distrik Sarmi Kota

Bersama surat ini kami mengajukan surat permohonan ijin Persetujuan keluar masuk Papua
Wilayah Provinsi Papua (SPKM). Adapun yang menjadi dasar pengajuan surat kami ini adalah 1).telah
melaksanakan penelitian di Papua yang lokasinya di Puskesmas Sarmi dan hendak Kembali ke Jogyakarta
Untuk menyelesaikan studi 2).Sebagai Mahasiswa semester akhir di Universitas Respati Yogyakarta.
Dengan pengikut-pengikut;

1)……………………

2)……………………

3)…………………….

Demikian surat permohonan ini, atas kebijakan Bapak Gubernur Papua, Kami haturkan
terimakasih.

PEMOHON

Meri A Wattimena