Jayapura, 2020

Nomor : Kepada :
Lamp : Yth. Gubernur Papua
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Cq. Pj. Sekretaris Daerah
Ijini Keluar/Masuk Wilayah Papua Provinsi Papua

Di –
Jayapura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : Setia Indah Melati

2. NIK E-KTP : 9171026910900002
3. Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29-10-1996
4. Alamat : JL. Komp. SD BUCEND II
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Agama : Kristen Protestan
8. Kebangsaan : WNI

Sehubung rencana akan dibuka Kembali Moda Transpotasi Laut dan Udara untuk Keluar Masuk
Wilayah Papua, maka Bersama ini saya mohon kiranya dapat diberikan surat ijin Keluar/Masuk
Wilayah Papua sebagai salah satu syarat administrasi menggunakan Moda Transportasi laut
maupunUdara dengan data-data (terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya permohonan ini dapat di
kabulkan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapakan terima kasih.

Pemohon,

………………………………………..

Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Gubernur Papua;

2. Bapak Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua;
3. Bapak Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Papua.