PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

KECAMATAN KUBU BABUSSALAM

KEPENGHULUAN RANTAU PANJANG KIRI
Jl. Datuk Penghulu No. ..... Telp : ...............Fax : ........Kode Pos : 28991

Rantau Panjang Kiri, 17 Mei 2021

Nomor : 140.08 / RPK – SEK / 2021 /….. Kepada Yth :

Sifat : Biasa. Bapak, Kapolsek Kecamatan Kubu.
Lampiran : - di –
Perihal : Permohonan Rekomendasi SKCK Sungai Kubu .

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, sebagaimana yang dimaksud pokok surat
diatas dan berdasarkan surat keterangan dari Ketua Rukun Tetangga (RT) setempat bermohon
kiranya dapat diberikan pengantar Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) kepada :

1. Nama : dr. MASSYAF HABIBI

2. Tempat & Tgl. Lahir : Rantau Panjang Kiri, 22-08-1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Sudah Kawin
5. Kewarganegaraan : Indonesia (WNRI)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. No.KTP (NIK) : 1407016208970002
9. Alamat : Jl. Tukang Kolip RT. 004 / RW. 001 Kep.
Rantau Panjang Kiri Kec. Kubu Babussalam

Benar nama tersebut adalah penduduk Kepenghuluan Rantau Panjang Kiri Kecamatan
Kubu Babussalam Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau, dan sepanjang pengetahuan kami
ianya berkelakuan baik.
Adapun Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ini dimohonkan untuk
Melengkapi Persyaratan Pendidikan Dokter Spesialis

Sebagai pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy Akte Kelahiran / Ijazah
4. Paspoto Warna
5. Map
Demikian surat permohonan SKCK ini kami sampaikan, atas pertimbangannya
diucapkan terima kasih dan dapat dipergunakan dengan seperlunya.

An. PENGHULU RANTAU PANJANG KIRI

SEKRETARIS KEPENGHULUAN

Paspoto
warna

AMAD NURANI, SE