PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN NGABANG
DESA SEBIRANG
Alamat : Jln. Raya Sebirang Desa Sebirang (78357)

SURAT IZIN ACARA RESEPSI PERNIKAHAN

Nomor : 119/…./Pem/2021
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebirang Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak.
Berdasarkan Surat Pernyataan tanggal 17 Juni 2021 dengan ini menyatkan :
1. NIK : 6108010709920007
2. Nama Lengkap : YOHANES
3. Tempat/Tanggal Lahir : KOTA BARU, 01 – 03 - 1993
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Khatolik
7. Status : Kawin
8. Alamat : DUSUN KOTA BARU RT/RW : 002/001
Desa Sebirang Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak
Keterangan Lainnya :
a. Berdasarkan Permohonan izin melaksanakan Acara Resepsi Pernikahan ari yang
bersangkutan dan persetujuan lingkungan yang terlampir, bahwa memang benar yang
bersangkutan sebagai penagnggungjawab Acara Pernikahan Saudara YOHANES dan
VERONIKA SISKA yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : SENIN, 21 JUNI 2021
Pukul : 12.00 WIB s/d 20.00 WIB
Tempat : DUSUN KOTA BARU RT/RW : 002/001
Desa Sebirang Kecamatan Ngabang.

b. Pada dasarnya kami tidak keberatan untuk memberikan surat rekomendasi ini asakan yang
bersangkutan Mengikuti Peraturan Bupati Landak tentang Izin Keramaian.
Demikian Surat Izin ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sebirang, 17 Juni 2021
MENGETAHUI KEPALA DESA SEBIRANG
Kepala Puskesmas Semata KECAMATAN NGABANG

PIPIYANTI, S.Kep. Ners HERONIMUS SUNARDI

MENGETAHUI,
CAMAT NGABANG

YULLY NOMENSEN, S.STP

Pembina (IV/a)
NIP.1984 0724 200212 1001

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. BHABINKAMTIBMAS Desa Aebirang
2. BABINSA Desa Sebirang