PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KANTOR KEPALA DESA SELEMAN

KECAMATAN DANAU KERINCI
Alamat : Jln. Raya Desa Seleman Kode Pos.37172

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : 474/ 238/SL-DK/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Seleman Kecamatan Danau Kerinci Kabupaten
Kerinci Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : HARUN
2. NIK : 1501020102760007
3. Nomor KK : 1501021609130002
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat / Tanggal Lahir : Seleman, 01 Februari 1976
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Pekerjaan : Petani
10. Alamat : Rt.03 Dusun Takong Desa Seleman
Kecamatan Danau Kerinci Kabupaten Kerinci

11. Pindah Ke : Dusun Sumberbopong Rt. 05 Rw. 02 Desa Kandangan

Kecamatan Pasanggaran Kabupaten Banyuwangi
Provinsi Jawa timur

12. Pada Tanggal : 26 Oktober 2022

13. Alasan : Kerja
14. Pengikut : Satu Orang

No Nama Tempat Tgl Lahir Hubungan Keluarga Ket

1 2 3 4 5

1 YATI Kerinci, 05 Juli 1977 Istri

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Seleman

Pada Tanggal : 21 Oktober 2022
Kepala Desa Seleman

KUSNADI
Diketahui Oleh;
Camat Danau Kerinci

A’SARI, S.Pd
Pembina Tk.I (IV)b
NIP. 19700803 199103 1 007