PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KAJEN
Jl. Diponegoro No. 469 Kajen Telp. ( 0285 ) 381716 Kode Pos 51161

SURAT DISPENSASI PERNIKAHAN

Nomor : / Kec / XII / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Kajen Kabupaten Pekalongan atas nama Bupati
Pekalongan, berdasarkan PP Nomor 9 Tahun 1975 Pasal 3 ( ayat 3 ) maka dengan ini kami
memberikan ijin DISPENSASI kepada seorang laki – laki :
1. Nama : RINOTO
2. Tanggal lahir / Umur : Pekalongan, 27 November 2000
3. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
4. Kebangsaan / Agama : WNI / Islam
5. Alamat : Dsn Kauman RT 004 RW 004 Ds Kesesi Kec. Kesesi
6. Status : Jejaka
Untuk melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan :
1. Nama : NURMA YUMIATI
2. Tanggal lahir / Umur : Pekalongan, 11 Oktober 2002
3. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
4. Kebangsaan / Agama : WNI / Islam
5. Alamat : Dk. Kramean RT 001 RW 004 Ds. Kutorejo Kec. Kajen
6. Status : Perawan
Mengingat jarak waktu kurang dari 10 hari kerja dari pelaksanaan AKAD NIKAH.
Pemeriksaan hari : Rabu Tanggal : 08 Desember 2021 sedangkan
Pelaksanaan NIKAH hari : Senin Tanggal : 20 Desember 2021 bertempat di
Rumah Calon Mempelai Putri / KUA Kecamatan Kajen, dengan Wali Nikah : MARNOTO (Ayah
Kandung)
Demikian surat DISPENSASI NIKAH ini kami buat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Kajen

Pada tanggal : 08 Desember 2021
a.n. CAMAT KAJEN
Kasi Tapem dan Pelayanan Umum

SETYO LILIS YUHENI, SP

Penata Tk. I
NIP. 19720806 199803 2 006