PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

MASJID AL’AMIN D E S A T E L U K B A R U
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Bengkirai RT II Desa Teluk Baru Kode Pos : 75556

REKOMENDASI
No : 005/01.14/TB-PDM/XII/2020

TENTANG
PENGANGKATAN KEMBALI DOJA MASJID AL’AMIN

Bersama ini kami kepala desa teluk baru menerangkan bahwa :

Nama : Hamidi

Alamat : Jl. Akasia RT.005 Desa Teluk Baru Kec. Muara Ancalong

Jabatan : Doja Masjid Al’Amin Desa Teluk Baru Kec. Muara Ancalong

Sehubungan hal tersebut diatas kanmi Pemerintah Desa Teluk Baru membenarkan menyetujui bahwa
Doja Masjid Al’Amin Desa Teluk Baru benar adanya Dan aktif. Untuk itulah Rekomendasikan ini kami
berikan untuk mendapatkan perpanjangan SK, Doja Masjid Al’Amin Desa Teluk Baru sesuai nama tersebut
diatas Dari Pihak Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur, serta kami memberikan dukungan sepenuhnya
kepada saudara Doja Masjid Al’Amin tersebut sepanjang tidak melanggar peraturan dan Undang-undang yang
berlaku.

Demikian rekomendasi ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk di Pergunakan sebagai mana
mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 11 Desember 2020

Ketua Masjid Al’Amin

HADIANSYAH S.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /.01.14/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten
Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SURYADI

2. NIK : 6408010403700001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,04 Maret 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SASKIA

2. NIK : 6408019609120001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Samarinda
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 19 Agustus 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru
Sekretaris Desa

SULAIMAN
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : DEKY SAPUTRA

2. NIK : 6408012401910001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,24 Januari 1991
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani
9. Pendidikan : SLTP
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : REYHAN SAPUTRA

2. NIK : 6408012610110001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,26 Oktober 2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SUKARDI

2. NIK : 6408012503800001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Long Pejeng,23 Maret 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SERLINA

2. NIK : 6408019609120001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,16 November 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SUKARDI

2. NIK : 6408012503800001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Long Pejeng,23 Maret 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : PIRLI

2. NIK : 6408011806080001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,18 Juni 2008
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : AHMADI

2. NIK : 6408011607800003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Juli 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : TARI RAYA FITRI

2. NIK : 6408016511030001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,25 November 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : AHMADI

2. NIK : 6408011607800003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Juli 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : HAIKAL

2. NIK : 6408011104060001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,11 April 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : AHOY

2. NIK : 6408010105790002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Mei 1979
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MIRNAWATI

2. NIK : 6408014507010002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Juli 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : AHOY

2. NIK : 6408010105790002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Mei 1979
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MARIK

2. NIK : 6408012503090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,26 Maret 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
Mengetahui : An.Pj KepalaDesa Teluk Baru
Camat

S A B R AN SULAIMAN
NIP.19641106 198602 1 013 SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : MOY

2. NIK : 6408012208620001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,02 Agustus 1962
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : RONA

2. NIK : 6408010503990001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Maret 1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SARIP

2. NIK : 6408011310620004
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,13 Oktober 1962
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : TARIKO ARDIANSYAH

2. NIK : 6408011010000003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,10 Oktober 2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SARIP

2. NIK : 6408011310620004
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,13 Oktober 1962
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ADESA PUTRA

2. NIK : 6408011409020003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,14 September 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ABDUL QOMAR

2. NIK : 6408011406650001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kediri,14 Juni 1965
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ELIAWATI

2. NIK : 6408014309990001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,03 September 1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : RUBIAH

2. NIK : 6408014306640002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,03 Juni 1964
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : TIARA

2. NIK : 6408016502010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,25 Februari 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : TARLI

2. NIK : 6408010502740002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Februari 1974
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SAHMILA

2. NIK : 6408014705010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,07 Mei 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JINAR

2. NIK : 6408010607560001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06Juli 1956
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : PUTRI AYU APRILIA

2. NIK : 6408016904020001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,29 April 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JINAR

2. NIK : 6408010607560001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06 Juli 1956
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ANIRMAWATI

2. NIK : 6408015210100001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,12 Oktober 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JAHAN

2. NIK : 6408011706770005
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17Mei 1977
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : JIRAN MULYANI

2. NIK : 6408011670510001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,27 Mei 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : UNYIL

2. NIK : 6408011703830002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Maret 1983
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : VENI

2. NIK : 6408016606030001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,26 Juni 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ABDUL RAZAK

2. NIK : 6408011705760001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,17 Mei 1975
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ALIEF RIZKI RAMADHANI

2. NIK : 6408011911030001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,19 November 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ABDUL RAZAK

2. NIK : 6408011705760001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,17 Mei 1975
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ARRAFI NUR IHSAN

2. NIK : 640801248080001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,24Agustus 2008
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : ABDUL RAZAK

11. NIK : 6408011705760001
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,17 Mei 1975
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Petani/Pekebun
18. Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

10. Nama Lengkap : RAFFA AFRILIA

11. NIK : 6408011504130001
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,15 April 2013
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ACIA

2. NIK : 6408011201680003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,12 Januari 1968
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : PETANI/PEKEBUN
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SEKARWANGI

2. NIK : 6408016404010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,24 Oktober 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JUNAIDI

2. NIK : 6408012502800002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Benua Baru,25Februari 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TIDAK /BELUM SEKOLAH
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : REVANDI MARFEL

2. NIK : 6408010201090001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,02 Februari 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : RAPI’I

2. NIK : 6408010206800004
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,02 Juni 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Pendidikan : TIDAK /BELUM SEKOLAH
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : KASILA DESENDA

2. NIK : 6408015412060002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,14 Desember 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : RAPI’I

2. NIK : 6408010206800004
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,02 Juni 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Pendidikan : TIDAK /BELUM SEKOLAH
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : KIA RAMADANI

2. NIK : 6408013107130001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,31 Juli 2013
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : NOR TOMIN

11. NIK : 6408011801700001
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,18 Januari 1970
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Wiraswasta
18. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

10. Nama Lengkap : FIKA LESTARI

11. NIK : 6408016706050001
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,27 Juni 2005
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : NOR TOMIN

2. NIK : 6408011801700001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,18 Januari 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ANNA JULI YANTI

2. NIK : 6408015902090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,19 Februari 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : LEO

2. NIK : 6408010101670004
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Januari 1967
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DODI

2. NIK : 6408012210000001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,22Oktober 2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
9. Pendidikan : Jenjang S1

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : KAMRI

2. NIK : 6408010206620001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,02 Juni 1962
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MAWAR

2. NIK : 6408015608070001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,16 Agustus 2007
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : M.YAMIN

2. NIK : 6408010505820002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Sangkulirang,05 Mei 1982
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : M.YUDA STIYA

2. NIK : 6408015607100001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,16 Juli 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : AJIS

2. NIK : 6408010708690001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,07 Agustus 1969
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SANTOSO

2. NIK : 6408010501000002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Januari 2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : TAUFIK CHANDRA

2. NIK : 6408011803820001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,18Maret 1982
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAD
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : PASYA PRATAMA

2. NIK : 6408012210110002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,22 Oktober 2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : YANI SUSILAWATI

2. NIK : 6408014405770002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04 Mei 1977
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Pekerjaan : Buruh Tani
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : VERDI

2. NIK : 6408010604020002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06 April 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : YANI SUSILAWATI

2. NIK : 6408014405770002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04 Mei 1977
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Pekerjaan : Buruh Tani
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : VERNI

2. NIK : 6408014410030002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04Oktober 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : YANI SUSILAWATI

11. NIK : 6408014405770002
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04 Mei 1977
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Cerai Mati
17. Pekerjaan : Buruh Tani
18. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : YESI

2. NIK : 6408014609100001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06September 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HARINAH

2. NIK : 6408014601890001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06Januari 1989
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ACHMAD ARUL

2. NIK : 6408010302070001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,03 Februari 2007
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : LUSNA WATI

2. NIK : 6408014505860002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Mei 1986
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : AHMAD BERI

2. NIK : 6408012008040001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,20 Agustus 2004
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : LUSNA WATI

2. NIK : 6408014505860002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Mei 1986
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : KIAN

2. NIK : 6408011408120001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,14 Agustus 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HERRY RHAMADANI

2. NIK : 6408010802800002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,08Februari 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : TERRA SOPIA

2. NIK : 6408015201050003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,12Januari 2005
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HERRY RHAMADANI

2. NIK : 6408010802800002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,08 Februari 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : RIFQI FEBRIAN

2. NIK : 64080108022120001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,08 Februari 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HARIDA

2. NIK : 6408011506830001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,15 Juni 1983
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : KARINA

2. NIK : 6408014409040001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04 September 2004
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HARIDA

2. NIK : 6408011506830001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,15 Juni 1983
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : KIRUN

2. NIK : 6408012805060001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,28 Mei 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 EMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HARIDA

2. NIK : 6408011506830001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,15 Juni 1983
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : KIRANA

2. NIK : 6408014605100001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06Mei 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : UNYIL

2. NIK : 6408011703830002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Maret 1983
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : VELI OKTAVIANI

2. NIK : 6408014401110001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04 Januari 2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ISMAIL SALEH

2. NIK : 3215152206910003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Karawang,22 Juni 1991
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MELATI

2. NIK : 6408016101090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,21 Januari 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ISMAIL SALEH

2. NIK : 3215152206910003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Karawang,22 Juni 1991
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MELINDA

2. NIK : 6408014807120001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,08 Juli 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JUMRI

2. NIK : 6408011108680001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,11 Agustus 1968
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SAMSON

2. NIK : 6408010506050002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,05 Juni 2005
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SLTP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : HAMIDI

11. NIK : 6408012505790001
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,25 Mei 1979
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Petani/Pekebun
18. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

10. Nama Lengkap : AYSAH

11. NIK : 6408015305120001
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,13 Mei 2012
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SUWARDI

2. NIK : 6408061010860001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Lampung,10 Oktober 1986
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ARIEF KURNIAWAN

2. NIK : 6408011904110001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,19 April 2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : MIRANSYAH

2. NIK : 6408010510810001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,05 Oktober 1981
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MIRANDA FITRI SUKMASARI

2. NIK : 6408015611030001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,16November 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : MIRANSYAH

2. NIK : 6408010510810001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,05 Oktober 1981
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ISABELA

2. NIK : 6408017011060001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,30 November 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : MIRANSYAH

2. NIK : 6408010510810001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,05 Oktober 1981
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD REHAN IRWANSYAH

2. NIK : 6408011710110002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,17 Oktober 2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JAMHARI

2. NIK : 6408010805690001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,08Mei 1969
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SELVI

2. NIK : 6408014106010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Juni 2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : JAMHARI

11. NIK : 6408010805690001
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,08Mei 1969
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Karyawan Swasta
18. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DETRI

2. NIK : 6408014803020002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,08 Maret 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : PENDI

2. NIK : 6408012305730001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,23 Mei 1973
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DERA

2. NIK : 6408014704050001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,07 September 2004
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : BAHRIAN

2. NIK : 6408011701810001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Januari 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ANDRE

2. NIK : 6408012408020002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,24 Agustus 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : BAHRIAN

2. NIK : 6408011701810001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Januari 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ADI RAPADI

2. NIK : 6408010912100001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,09 Desember 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : BUDI ABDUL WAHAB

2. NIK : 6408010209770001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Menamang,02 September 1977
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ANGGA

2. NIK : 6408012103030001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,21 Maret 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : BUDI ABDUL WAHAB

2. NIK : 6408010209770001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Menamang,02 September 1977
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : AHDA RAMADANI

2. NIK : 6408011808120002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,18 Agustus 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : RIDWANSYAH

2. NIK : 6408010811790002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,08 November 1979
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ITA SURYA

2. NIK : 6408016012070001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,20Desember 2007
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : SULAIMAN

11. NIK : 6408010212640001
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,05 Februari 1964
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Perangkat Desa
18. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

10. Nama Lengkap : ANISA

11. NIK : 6408014503070001
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,03 Maret 2007
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SANDI

2. NIK : 6408010206780001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,02 Juni 1978
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : RANI

2. NIK : 6408015007030001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,10 Juli 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SANDI

2. NIK : 6408010206780001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,02 Juni 1978
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : NINA

2. NIK : 6408014908080001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,09 Agustus 2008
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

Nama Lengkap : SANDI

NIK : 6408010206780001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,02 Juni 1978
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : NINO

2. NIK : 6408012012100001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,20 Desember 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

 DESA TELUK BARU
KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : JAIS SUSANTO

2. NIK : 6408030712780003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,07 Desember 1978
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wira Swasta
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : BUNGA LESTARI

2. NIK : 6408037003090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Samarinda,30 Maret 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : M.ZAINAL ABIDIN

2. NIK : 6408012510800001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Jombang,25 Oktober 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wira Swasta
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : M.RIO FEBRIANTO

2. NIK : 6408012603030001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : 26 Maret 2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : M.ZAINAL ABIDIN

2. NIK : 6408012510800001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Jombang,25 Oktober 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wira Swasta
9. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : M.RADYTIA NOVARIANTO

2. NIK : 6408010811090001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : 06 November 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : KOSNI

2. NIK : 6408011605780001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,16 Mei 1978
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DINI SAPUTRI

2. NIK : 6408014406090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04 Juni 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : TRISNAWATI

2. NIK : 6408014703800001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,07 Maret 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : NAYLA HANA THASYA

2. NIK : 6408011909120001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,19 September 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : IBRAMSYAH

2. NIK : 6408010806590001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,08 Juni 1959
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wira Swasta
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ABBYA

2. NIK : 6408010112060001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Desember 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : IBRAMSYAH

2. NIK : 6408010806590001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,08 Juni 1959
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wira Swasta
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MARVIN

2. NIK : 6408011407090001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,14 Juli 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SUPIR

2. NIK : 6408010101860001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Januari 1986
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : OLIP

2. NIK : 6408011405110002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,14 Mei 2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : M.RUSLI

2. NIK : 6408011607720001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,16 Juli 1972
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : NORAPIFAH ROSAMILA

2. NIK : 640801015810120001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Samarinda,18 Oktober 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : FITRAN

11. NIK : 6408010104600002
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Melan,01 April 1960
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
18. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DAVI

2. NIK : 6408011001060001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,10 Januari 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : LUSNI

2. NIK : 640801140570001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Senyiur,14 Mei 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : RIANDRI SAPUTRA

2. NIK : 640801021010001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,02 Oktober 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SAILI

2. NIK : 6408012605210001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,26 Mei 1981
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : NENDRA

2. NIK : 6408010407080001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,04Juli 2008
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : WANA

2. NIK : 6408011502700001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Melan,15 Februari 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : LUFFI MUTTAQIN

2. NIK : 6408012306020002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,23 Juni 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMK/SEDERAJAT

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : WANA

2. NIK : 6408011502700001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Melan,15 Februari 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ALFIKRI HAKIM

2. NIK : 6408013003100001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,30 Maret 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : KOSNI

2. NIK : 6408011605780001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,16 Mei 1978
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DIO SAPUTRA

2. NIK : 6408011003040001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,10 Maret 2004
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : PADLI

2. NIK : 6408012403790001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,24 Maret 1979
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : VIYA

2. NIK : 6408014504090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,05 April 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : PADLI

2. NIK : 6408012403790001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,24 Maret 1979
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MITA

2. NIK : 6408016907050001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,29 Juli 2005
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : RAHMANSYAH

2. NIK : 6408012802890002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : teluk Baru 28 Februari 1982
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SLTA/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : RIDHO

2. NIK : 6408011310090003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,13 Oktober 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : ENDUT

2. NIK : 6408010505820003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru 05 Mei 1982
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SEPTIA

2. NIK : 6408010709090001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,17 Oktober 2009
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : LAMAH

2. NIK : 6402164502700005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Temaring,05 Februari 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Pekerjaan : Wira Swasta
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ARPIANI

2. NIK : 6402164106020003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,01 Juni 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : IKMONG

2. NIK : 6408011212680002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,10 Desember 1968
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SLTA/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD FANA ULPANA

2. NIK : 640801111060002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,11 November 2006
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : EDY SUDIAR

2. NIK : 6408010505830003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Muara Bengkal,05 Mei 1982
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SLTA/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : ANDRA ANDIRA

2. NIK : 6408012005130001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,20 Mei 2012
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

10. Nama Lengkap : SYAHRIL

11. NIK : 6408011505720002
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong,15 Mei 1972
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Pekerjaan : Karyawan Swasta
18. Pendidikan : TAMAT SLTP/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

10. Nama Lengkap : ARIDITA PEBRYANTI

11. NIK : 6408015902100002
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,09 Februari 2010
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : AHMADI

2. NIK : 6408011010800003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,10 Oktober 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Sopir
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : TAURA

2. NIK : 6408010604040002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06 April 2004
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SYAHRUDIN

2. NIK : 6408012204800003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kerryanyan,22 April 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : AHMAD ARIYANTO

2. NIK : 6408010303070002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,03 Maret 2007
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HAMBALI

2. NIK : 6408010604800002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06 April 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : SHERA

2. NIK : 6408015203100001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,12 Maret 2010
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HAMBALI

2. NIK : 6408010604800002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,06 April 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : DERI

2. NIK : 6408011007020002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,10 Juli 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 20 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : USMAN

2. NIK : 6408010307700003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,03 Juli 1970
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
10. Pendidikan : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : RIRIN

2. NIK : 6408014910050001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,09 Oktober 2005
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SMP

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 25 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : SUKARDI

2. NIK : 6408012503800001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Long Pejeng,25-03-1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

10. Nama Lengkap : SERLINA

11. NIK : 6408015611020002
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat/Tgl Lahir : Teluk Baru,16-11-2002
14. Kewarganegaraan : WNI
15. Agama : Islam
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Pendidikan : SMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 25 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

DESA TELUK BARU
 KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jalan Akasia RT V Desa Teluk Baru Email : desatelukbaru1125@gmail.com Kode Pos : 75556

SURATKETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 422.5/ /64.08.01.14/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini An.Pj KepalaDesa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong
Kabupaten Kutai Timur,Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan,kepada Kepala
Keluarga :

Nama : SULAIMAN

Jabatan : Sekretaris Desa Teluk Baru

Memberi bahwa

1. Nama Lengkap : HARIS PADILAH

2. NIK : 6408010603860001
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Long Nah,06-03-1986
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Bahwa benar nama yang diatas warga Desa Teluk Baru Kecamatan Muara Ancalong Kabupaten Kutai
Timur Kurang Mampu dalam membiyayai anak nya yang bernama :

1. Nama Lengkap : MEY VERA PURNAMA

2. NIK : 6408015912110001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kutai Timur,19-12-2011
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : SD

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Teluk Baru

Pada Tanggal : 25 Februari 2020
An.Pj KepalaDesa Teluk Baru

SULAIMAN
SEKRETARIS DESA