PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN SUNGAI   RAYA

DESA PULAU LIMBUNG
Jalan  Kapuas Nomor 07 Desa Pulau Limbung Kode Pos 78391

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor : 080/PEM/PL/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pulau Limbung Kecamatan Sungai Raya Kabupaten
Kubu Raya, menerangkan bahwa :

Nama : YANTO
Tempat Tanggal lahir: Pulau Limbung, 02-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta
No KTP/NIK : 6112010207750012
Alamat : Dusun Tabau Makmur, RT. 009 RW. 003 Desa Pulau Limbung
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk di Pulau Limbung, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Kubu Raya menerangkan bahwa telah mengalami kebakaran pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 02 Juli 2021
Jam : 02.00 WIB dini hari
Alamat : Dusun Tabau Makmur, RT. 009 RW. 003 Desa Pulau Limbung
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya.

Adapun dalam musibah tersebut yang bersangkutan telah kehilangan.

1. Kartu Keluarga
2. KTP An. Yanto dengan NIK 6112020207750012
3. KTP an. Nina (Istri) dengan NIK 6112015103780007
4. Surat Keterangan Nikah
5. SPT Tanah
6. Buku Tabungan BNI An. Nina
7. Kartu KPM PKH A. Nina

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUAR DI : Pulau Limbung

PADA TANGGAL : 03 Juli 2021

Kepala Pulau Limbung

ISYANTO