Lampiran 3 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 7 -
Model N4
KANTOR DESA / KELURAHAN : GEULUMPANG SAMLAKOE
KECAMATAN : BAKTIYA
KABUPATEN / KOTA : ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : …… /2037/GLPS/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : DAHLAN
2. Tempat dan tanggal lahir : GEULUMPANG SAMLAKO, 01-07-1970
3. Warga negera : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
6. Tempat tinggal : GAMPONG GEULUMPANG SAMLAKO
KEC. BAKTIYA

II. 1. Nama lengkap dan alias : NURHAFIFAH

2. Tempat dan tanggal lahir : GEULUMPANG SAMLAKO, 01-07-1973
3. Warga negera : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
6. Tempat tinggal : GAMPONG GEULUMPANG SAMLAKO
KEC. BAKTIYA

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : SALAMUDDIN
2. Tempat dan tanggal lahir : GEULUMPANG SAMLAKOE, 19-08-1991
3. Warga negera : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
6. Tempat tinggal : GAMPONG GEULUMPANG SAMLAKOE
KEC. BAKTIYA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan untuk
dapat digunakan seperlunya.

Geulumpang Samlakoe, 15 Desember 2018

Geuchik Geulumpang Samlakoe

ABDUL HALIM