Lhokseumawe, 10 September 2018

Nomor : 011/ 2018 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal,
Hal : Permohonan Izin Usaha Transmigrasi dan Tenaga Kerja
Pengolahan Batu (Stone Crusher) /H Kab. Aceh Utara
di-
Lhokseumawe

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tempat
Usaha kegiatan Pengolahan Batu (Stone Crusher) an. MANSUR selaku Wakil
Direktur CV. Graha Indah Mandiri kepada Bapak Kepala Dinas Penanaman
Modal Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kab Aceh Utara

1.Nama : MANSUR
2.Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
3.Pekerjaan : Pedagang
4.Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara
5. Jenis bahan Galian : Sirtu (pasir batu )
6.Lokasi penambangan : Dusun Mahdi Asri Gampong Alue Lehob
Kec. Cot Girek Kab. Aceh Utara
7.Luas areal : ± 2 Ha
Berikut kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Photo Copy KTP
2. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 4 (empat ) Lembar
3. Profil perusahaan
4. Surat keterangan Geuchik
5. Rekomendasi camat
6. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan hidup
7. Surat Keterangan izin Lingkungan (SKIL)
8. Surat izin melintasi

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan dan kami bersedia memenuhi semua
peraturan-peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai
pertanggungjawaban. Atas persetujuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

( MANSUR )
 Lhokseumawe, 10 September 2018

Nomor : Istimewa / 2018 Kepada Yth,

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Bapak Bupati Aceh Utara
Hal : Permohonan Rekomendasi C/q, Kepala Dinas Lingkungan
UKL-UPL Hidup dan kebersihan
Kab . Aceh Utara
Di –
Lhoksukon

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan Rekomendasi UKL-UPL, kegiatan
Rencana Pengolahan Batu (Stone Crusher) an. MANSUR selaku Wakil Direktur
CV. Graha Indah Mandiri kepada Bapak Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
kebersihan Kab . Aceh Utara

8.Nama : MANSUR
9.Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
10. Pekerjaan : Pedagang
11. Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara
12. Jenis bahan Galian : Sirtu (pasir batu )
13. Lokasi penambangan : Dusun Mahdi Asri Gampong Alue Lehob
Kec. Cot Girek Kab. Aceh Utara
14. Luas areal : ± 2 Ha
Berikut kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :
9. Photo Copy KTP
10. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 4 (empat ) Lembar
11. Profil perusahaan
12. Surat keterangan Geuchik
13. Rekomendasi camat
14. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan hidup
15. Surat Keterangan izin Lingkungan (SKIL)
16. Surat izin melintasi

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan dan kami bersedia memenuhi semua
peraturan-peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai
pertanggungjawaban. Atas persetujuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

( MANSUR )

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN COT GIREK
JLN. LHOKSUKON – COT GIREK KODE POS. 24383
BATU XII
Nomor : / Batu XII, 12 September 2018 M
Lampiran : 1 (satu) Eks 02 Muharram 1440 H

Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada

Pengolahan Batu (Stone Crusher) Yth, Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kab. Aceh Utara
di -
Lhokseumawe

1. Sehubungan dengan maksud Surat Sdr. Mansur Wakil Direktur CV. Graha
Indah Mandiri Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh
Utara, Nomor : Istimewa/ 2018, Tanggal 10 September 2018, Perihal :
Permohonan Izin Usaha Pengolahan Batu (Stone Crusher).

2. Di pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya, sepanjang

tidak bertentangan dengan peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

3. Demikian untuk dimaklumi dan seperlunya.

CAMAT COT GIREK

Drs, MAKSUM, M.A.P

Pembina Tk I
Nip. 19631231 199203 1061
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN COT GIREK
GAMPONG ALUE LEUHOB

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN LOKASI USAHA PERTAMBANGAN

Nomor : /2024/2018

Geuchik Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MANSUR
Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
Agama : Islam
NIK : 1108010107670158
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya tersebut diatas adalah pemilik Lokasi usaha Pengolahan Batu (
Stone Crusher ) yang terletak di Dusun Mahdi Asri Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek
Kabupaten Aceh Utara.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Leuhob, 12 September 2018

Geuchik Gampong Alue Leuhob

( SANDY )

Tembusan :

1. Camat Cot Cot Girek

2. Kapolsek Cot Cot Girek
3. Danramil Cot Cot Girek
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN COT GIREK
GAMPONG ALUE LEUHOB

SURAT KETERANGAN GEUCHIK

Nomor : /2024/2018

Geuchik Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MANSUR
Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
Agama : Islam
NIK : 1108010107670158
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya tersebut diatas adalah pemilik Lokasi usaha Pengolahan Batu (
Stone Crusher ) yang terletak di Dusun Mahdi Asri Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot
Girek Kabupaten Aceh Utara.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Leuhob, 12 September 2018

Geuchik Gampong Alue Leuhob

( SANDY )

Tembusan :

1. Camat Cot Cot Girek

2. Kapolsek Cot Cot Girek
3. Danramil Cot Cot Girek
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN COT GIREK
GAMPONG ALUE LEUHOB
SURAT KETERANGAN IZIN LINGKUNGAN
Nomor : /2024/SKIL/IX/2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini merupakan pemilik kebun dan tetangga pemilik kebun tempat
Lokasi rencana Pengolahan Batu ( Stone Crusher ) yang akan dilaksanakan oleh :
Nama : MANSUR
Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
Agama : Islam
NIK : 1108010107670158
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Dengan ketentuan penambangan akan dilakukan minimal 5 (lima) meter dari batas kebun masyarakat,
adapun batas – batas rencana lokasi penambangan sebagai berikut :

Sebelah utara berbatas dengan : Kapling Rokim

Sebelah selatan berbatas dengan : Pak Taufit
Sebelah timur berbatas dengan : Subroto
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan Dusun Mahdi Asri

Lokasi rencana usaha Pengolahan Batu ( Stone Crusher ) seluas 20.000 M2 tersebut terletak di Dusun
Mahdi Asri Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara.

Demikian surat keterangan izin lingkungan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa paksa dari siapapun
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Alue Leuhob, 10 September 2018

Pemilik Tanah Lingkungan sekitar Galian C

1. Subroto 2. Taufit 3. Rokim

2.
3. Saksi – saksi tokoh masyarakat
4. Gampong Alue Leuhob

Sekretaris Gp. Alue Leuhob Kepala Dusun Mahdi Asri Geuchik Alue Leuhob

MACHDANI SUPARNO SANDY

Mengetahui :
MUSPIKA COT COT GIREK
KAPOLSEK COT GIREK CAMAT COT GIREK DANRAMIL COT GIREK

YUSSYAH RIANDI Drs. MAKSUM, M.A.P ABDULLAH

Ipda. NRP. 7901013 Pembina Tk. I Kapten ING.
Nip. 19631231 199203 1061 Nrp. 617318
 PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANSUR
Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Selaku pemrakarsa yang bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakannya yaitu :

Nama kegiatan : Usaha Pengolahan Batu ( Stone Crusher )

Jenis kegiatan : Pengolahan Batu ( Stone Crusher )
Luas areal : ± 2 Ha
Lokasi kegiatan : Dusun Mahdi Asri Gampong Alue Leuhob
Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia melaksanakan program pengelolaan lingkungan Hidup untuk kegiatan usaha

Pengolahan Batu ( Stone Crusher ) sesuai dengan Undang-undang nomor 32 tahun 2009

2. melaksanakan kegiatan pembangunan dengan teknik kegiatan yang baik dan benar
keselamatan kerja serta pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan petunjuk petunjuk pejabat pelaksanaan dari Dinas /instansi teknis terkait

3. apabila tidak melaksanakan seperti pekerjaan yang dimaksud diatas maka kami bersedia
ditinjau kembali kegiatan dimaksud atau dihentikan oleh Dinas /instansi teknis terkait dan
akan melaksanakan kembali kewajiban / bertanggungjawab serta menanggung segala biaya
akibat terjadinya pengrusakan lingkungan Hidup sesuai dengan Undang-undang nomor 32
tahun 2009

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Leuhob, 10 September 2018

Yang membuat Pernyataan
Mengetahui :
Geuchik Gampong Alue Leuhob

( MANSUR )

( SANDY )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN COT GIREK
GAMPONG ALUE LEUHOB

SURAT IZIN MELINTASI

Nomor : /2024/IX/2018

1. Geuchik Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa saudara MANSUR dengan alamat Keude Alue Ie Puteh Kecamatan
Baktiya Kabupaten Aceh Utara, telah menhadap kami untuk keperluan mengurus Izin
melintasi pengangkutan Sirtu ( pasir batu ) dari lokasi pengambilan Dusun Mahdi Asri
Gampong Alue Leuhob Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara ketempat tujuan
yang dituju saudara MANSUR

2. Di pihak kami tidak menaruh keberatan dan memberi izin melintasi jalan desa kami
selama saudara MANSUR tidak bertentangan dengan peraturan dan Perundang-undangan
yang berlaku dan selanjutnya surat izin melintasi ini sebagai syarat kelengkapan dalam
pengurusan izin usaha Pengolahan Batu ( Stone Crusher ) Operasi produksi pengangkutan.

3. Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Alue Leuhob, 10 September 2018

Geuchik Gampong Alue Leuhob

( SANDY )
 PERNYATAAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANSUR
Tempat /Tgl. Lahir : Geulumpang Samlakoe, 01-07-1967
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Keude Alue Ie Puteh
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Selaku pemrakarsa yang bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakannya yaitu :

Nama kegiatan : Usaha penambangan Bahan Galian Golongan C Sirtu

( Pasir batu )
Jenis kegiatan : pengolahan stone crsher
Luas areal : ± 2 Ha
Lokasi kegiatan : Dusun Mahdi Asri Gampong Alue Leuhob
Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia membayar Retribusi berupa iuran tetap dan iuran produksi setiap bulan

2. Apabila tidak melaksanakan pembayaran retribusi tersebut kami bersedia ditinjau kembali
kegiatan dimaksud atau dihentikan oleh Dinas /instansi teknis terkait dan akan
melaksanakan kembali kewajiban / bertanggungjawab serta menanggung segala biaya
akibat melalaikan pembayaran tersebut sesuai sesuai dengan yang diatur dlaam peraturan
dan undang – undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Leuhob, 10 September 2018

Yang membuat Pernyataan

( MANSUR )