SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAYATI
NIK : 1108015505820001
Tempat / Tgl. Lahir : Matang Kumbang, 15 Mei 1982
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Matang Kumbang Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
Disebut dengan Pihak Pertama
Dengan ini saya sebagai Pihak Pertama Selaku Ibu Kandung dari Anak yang bernama :
- MUHAYYA
- MUZAYYIL KHAIRI
Menyatakan dan menyerahkan Sepenuhnya Hak Asuh kepada Orang tua kandung saya ( Nenek
kedua anak tersebut) yang bernama :

Nama : TI RAWAN
NIK : 1108014107490123
Tempat / Tgl. Lahir : Cot Kumbang, 01 Juli 1949
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Matang Kumbang Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
Disebut dengan Pihak Kedua
Yang selanjutnya berperan sebagai orang tua Asuh dari Anak tersebut. Dengan alasan saya Pihak
Pertama ( Ibu kandung ) pindah Alamat Ke Langsa Ikut suami untuk berkeluarga, Sehingga anak
tersebut saya serahkan kepada Neneknya.
Maka Anak tersebut saya Serahkan Hak Asuh Sepenuhnya kepada pihak II TANPA SYARAT dan
PEMAKSAAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Matang Kumbang, 18 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan
Pihak Pertama Pihak Kedua

NURHAYATI TI RAWAN
Mengetahui :
Geuchik Gampong Matang Kumbang

HASBALLAH
 SURAT PERNYATAAN ASUH
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUKHTARUDDIN
NIK :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Biara Barat Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
Disebut dengan Pihak Pertama
Dengan ini saya sebagai Pihak Pertama Selaku Ayah Kandung dari Anak Saya yang
bernama :
- AHMAD DAMI
Dengan ini Menyatakan dan menyerahkan SEPENUHNYA Hak Asuh kepada Bapak
Mertua saya yang bernama :

Nama : ABU BAKAR

NIK : 1108010107590102
Tempat / Tgl. Lahir : Arongan Lise, 01 Juli 1959
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Arongan Lise Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
Disebut dengan Pihak Kedua
Yang selanjutnya berperan sebagai orang tua Asuh dari Anak tersebut.Dengan alasan Anak
tersebut tidak ada yang merawat berhubung saya Sudah kawin lain.
Maka Anak tersebut saya Serahkan Hak Asuh SEPENUHNYA kepada pihak II TANPA
SYARAT dan PEMAKSAAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,Semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Biara Barat, 30 September 2020
Saksi – saksi : Yang Membuat Pernyataan
Ahli Waris Pihak Pertama Pihak Pertama Pihak Kedua

SAKDIAH
( Ibu Kandung Pihak Pertama) MUKHTARUDDIN ABU BAKAR

Mengetahui : Mengetahui :
Geuchik Gampong Biara Barat Camat Tanah Jambo Aye

T. EDY SAPOETRA ISMOHAR, S.Stp.M.Si

Pembina / 19830721 200112 1001