Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 **) nama terang.

- Pasal 6 ayat (2) Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003

- Pasal 6 ayat (2)
Model N7
Model N7
Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..
Perihal : Pemberitahuan Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..
Kehendak Nikah Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada Kepada Yth.
KUA Kecamatan/Pembantu PPN Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di …………………………………
di …………………………………

Assalamu’alaikum wr.wb.
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ……………….
bertempat di …………………………….……………………………………………………………... tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *)
bertempat di …………………………….……………………………………………………………...
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
5. ………………………………………. 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
6. ………………………………………. 5. ……………………………………….
7. ………………………………………. 6. ……………………………………….
8. ………………………………………. 7. ……………………………………….
8. ……………………………………….
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalam
Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Wassalam
Calon mempelai/wali/wakil wali Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan
Yang menerima, Calon mempelai/wali/wakil wali
PPN/Pembantu PPN*) Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)

…………………………………….**) …………………………………….**)
…………………………………….**) …………………………………….**)
*) coret yang tidak perlu
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 5 ayat (1) - Pasal 5 ayat (1)

Model N1 Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ........................................................ Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : …………………………………………………………..
9. Status perkawinan 9. Status perkawinan
a. Jika Pria, terangkan jejaka, c. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan duda atau beristri dan
berapa isterinya. : ………………………………………………………….. berapa isterinya. : …………………………………………………………..
b. Jika wanita, terangkan d. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : ………………………………………………………….. perawan atau janda : …………………………………………………………..
10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : …………………………………………………………..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 …. …………………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah ………………………………… Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*) .....…………………………………….*)

*) nama lengkap *) nama lengkap

 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
*) nama lengkap
Model N2
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………… Model N2
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
SURAT KETERANGAN ASAL USUL KECAMATAN : …………………………………………
Nomor : ........................................................... KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : SURAT KETERANGAN ASAL USUL
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. Nomor : ...........................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Dengan seorang wanita : 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita :
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Agama : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
…………………………. , ………………. 20 …. digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)
 .....…………………………………….*)

*) nama lengkap
 Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N3
Yang bertanda tangan di bawah ini
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
I. Calon Suami
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : ………………………………………………………….. I. Calon Suami
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 2. Bin : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. Calon Isteri
II. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Binti : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Binti : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 ….
…………………………. , ………………. 20 ….
I. Calon Suami II. Calon Isteri
I. Calon Suami II. Calon Isteri

( ........................................... ) ( ........................................... )
( ........................................... ) ( ........................................... )
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

.....…………………………………….*)
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
*) nama lengkap
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
Nomor : ...................................................................... - Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Model N4
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
1. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
2. Warga Negara : …………………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………..
4. Pekerjaan : ………………………………………………………….. SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
5. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Nomor : ......................................................................

II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : 3.Warga Negara : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
4. Agama :
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
5. Pekerjaan : II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir :
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3. Warga Negara :
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : …………………………………………………………..
4. Agama :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan :
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal :
5. Agama : ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5. Agama : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
…………………………. , ………………. 20 …. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
Kepala Desa/Lurah ………………………………… 2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
.....…………………………………….*)
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
*) nama lengkap
juga dan untuk dipergunakan seperlunya
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 …………………………. , ………………. 20 ….
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5 I. Ayah II. Ibu
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
( ........................................... ) ( ........................................... )
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
4. Agama : ………………………………………………………….. - Pasal 8 ayat (1) huruf e -
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Model N5
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
SURAT IZIN ORANG TUA
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : 3. Warga Negara : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
4. Agama :
…………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 3. Warga Negara :
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : …………………………………………………………..
 4. Agama : SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
………………………………………………………….. Nomor : ........................................................
5. Pekerjaan :
………………………………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
6. Tempat tinggal : I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 4. Agama : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
4. Warga Negara : ………………………………………………………….. digunakan seperlunya.
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. …………………………. , ………………. 20 ….
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Kepala Desa/Lurah …………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….

I. Ayah II. Ibu .....…………………………………….*)

*) nama lengkap

( ........................................... ) ( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf f -
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
Model N6 - Pasal 8 ayat (1) huruf f -

Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
 KECAMATAN : …………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Nomor : ........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias
2.Tempat dan tanggal lahir
3.
4.
5.
6.
II. 1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan.....................
Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa :
: ………………………………………………………….. 1. N a m a : …………………………………………………………..
: ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Warga Negara : 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
Agama : 5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 6. A g a m a : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Pekerjaan :
8. Alamat : …………………………………………………………..
………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..
Tempat tinggal :
………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….……………….
pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
: ………………………………………………………….. sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
: …………………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
: ………………………………………………………….. memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
: ………………………………………………………….. bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
: ………………………………………………………….. Perundang-undangan yang berlaku.
: …………………………………………………………..
Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Yang menyatakan
Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. ……..
…………………………. , ………………. 20 …. …………………………..
Kepala Desa/Lurah …………………………………

………………………….. ………………………….. ………………………………..

SAKSI-SAKSI :
.....…………………………………….*)
No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan
*) nama lengkap 1. ………………………….. …………………………………. …………………………..

2. ………………………….. …………………………………. …………………………..

RW / RT : ………………………………………… RW / RT : …………………………………………
KELURAHAN : ………………………………………… KELURAHAN : …………………………………………
 KECAMATAN : …………………………………………

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan.....................
Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
6. A g a m a : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
8. Alamat : …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..

Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….……………….

pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………

Yang menyatakan
Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. ……..
…………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………………..

SAKSI-SAKSI :

No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………………………. …………………………..

2. ………………………….. …………………………………. …………………………..