SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI TATA TERTIB MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 1 Nganjuk:

Nama : ......................................................................................................................

Kelas : ..........................................

Tempat Tanggal Lahir :..........................................., ........................................................................

Alamat Rumah :.......................................................................................................................

......................................................................................................................

Alamat Pondok : ................................................................................................. (jika mondok)

Nama Orang Tua/Wali : ......................................................................................................................

Nomer HP (WA) : ........................................................ (Orang Tua/Wali murid)

: ........................................................ (siswa)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi segala
Tata Tertib Madrasah tempat saya belajar (MAN 1 Nganjuk), dan siap menerima sanksi jika saya
melanggar tata tertib tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar/tanpa ada
paksaan dari pihak lain dengan penuh tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ternyata terjadi hal-hal
yang bertentangan dengan pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai kebijakan Madrasah.

…………..…., ……………………..…
Orang Tua/ Wali Murid Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000

_____________________ ________________________