PEMERINTAH KOTA

UPTD PUSKESMAS

KWITANSI BIAYA TINDAKAN MEDIS PASIEN UMUM POLI GIGI DAN MULUT
( BERDASARKAN : PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 8 TAHUN 2015 )

Nama : .............................................................. No. RM :

Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................

1. Pencabutan Gigi
a. Gigi susu dengan Topikal anastesi Rp.14.000,- / Gigi X .............. Gigi : Rp. .............................
b. Gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000,- / Gigi X ........................... Gigi : Rp. .............................
c. Gigi Tetap Rp. 20.000,- / Gigi X ................................................. Gigi : Rp. .............................
d. Gigi Tetap dengan penyulit Rp. 30.000,- / Gigi X ..................... Gigi : Rp. .............................
e. Penjahitan / buka jahitan Rp. 30.000,- / Gigi X ............................ Gigi : Rp. .............................
2. Tumpatan / penambalan gigi
a. Tambalan sementara Rp. 20.000,- / Gigi X .................................. Gigi : Rp. .............................
b. Tambalan Tetap, amalgam, dan silikat Rp. 40.000,- / Gigi X ........ Gigi : Rp. .............................
c. Tambalan sinar Rp. 100.000,- / Gigi X .............................................Gigi : Rp. .............................
d. Pembersihan Karang Gigi Rp. 50.000,- / Regio Gigi X ........ Regio Gigi : Rp. .............................
e. Perawatan abses dan Insisi Rp 40.000,- / Gigi X ............................. Gigi : Rp. .............................
f. Perawatan Saraf Gigi sederhana Rp. 30. 000,- / Gigi X .................. Gigi : Rp. .............................

TOTAL BIAYA : Rp _____________________

Catatan :
 Semua pembayaran biaya di Kasir Jambi, ......./......./ 20........
 Mintalah bukti pembayaran di Kasir
 Lembar Putih : Pasien Petugas Poli Gigi Kasir
 Lembar Kuning : Kasir
 Lembar Biru : Bendahara rutin / Pembantu
 Lembar Pink : Poli Gigi

Mintalah Bukti Pembayaran Anda di Kasir !!! ( ..................) ( ..................)

PEMERINTAH KOTA
UPTD PUSKESMAS

KWITANSI BIAYA TINDAKAN MEDIS PASIEN UMUM POLI GIGI DAN MULUT
( BERDASARKAN : PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 8 TAHUN 2015 )

Nama : .............................................................. No. RM :

Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................

1. Pencabutan Gigi
a. Gigi susu dengan Topikal anastesi Rp.14.000,- / Gigi X .................Gigi : Rp. .............................
b. Gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000,- / Gigi X ............................ Gigi : Rp. .............................
c. Gigi Tetap Rp. 20.000,- / Gigi X .................................................. Gigi : Rp. .............................
d. Gigi Tetap dengan penyulit Rp. 30.000,- / Gigi X .......................... Gigi : Rp. .............................
e. Penjahitan / buka jahitan Rp. 30.000,- / Gigi X ............................. Gigi : Rp. .............................
2. Tumpatan / penambalan gigi
a. Tambalan sementara Rp. 20.000,- / Gigi X .................................. Gigi : Rp. .............................
b. Tambalan Tetap, amalgam, dan silikat Rp. 40.000,- / Gigi X .........Gigi : Rp. .............................
c. Tambalan sinar Rp. 100.000,- / Gigi X .............................................Gigi : Rp. .............................
d. Pembersihan Karang Gigi Rp. 50.000,- / Regio Gigi X .........Regio Gigi : Rp. .............................
e. Perawatan abses dan Insisi Rp 40.000,- / Gigi X ............................. Gigi : Rp. .............................
f. Perawatan Saraf Gigi sederhana Rp. 30. 000,- / Gigi X .................. Gigi : Rp. .............................

TOTAL BIAYA : Rp _____________________

Catatan :
 Semua pembayaran biaya di Kasir
Jambi, ......./......./ 20........
 Mintalah bukti pembayaran di Kasir
 Lembar Putih : Pasien
Petugas Poli Gigi Kasir
 Lembar Kuning : Kasir
 Lembar Biru : Bendahara rutin / Pembantu
 Lembar Pink : Poli Gigi

( ..................) ( ..................)
Mintalah Bukti Pembayaran Anda di Kasir !!!