PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS DEF

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN ABC

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmatNya sehingga kami dapat melaksanakan kegiatan satu tahun Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini dengan baik dan tanpa kendala yang
berarti.

Adapun tujuan dari pembuatan laporan ini untuk menjadi acuan hasil capaian
kinerja dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan sumbangan
pendapat dan dukungan kepada kami sehingga penyusunan laporan ini bisa
terselesaikan dengan baik.Mengingat terbatasnya kemampuan yang kami miliki,
kami sangat mengharapkan masukan-masukan dari semua pihak demi perbaikan di
masa yang akan datang.

DEF, 30 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas DEF

dr. Rr. Rismayanti

NIP.19770217 201001 2 001
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas DEF.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang

wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas DEF , Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab/koordinator
UKM, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

LATAR BELAKANG
A. Puskesmas DEF terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi
B. Masih adanya kematian ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas DEF.
C. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas DEF adalah:
a. Pelayanan laboratorium
b. Pelayanan obat
 BAB II
PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Kepala Puskesmas

Ketua Mutu

Keselamatan PPI Manajemen MFK K3

Pasien Resiko

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

Kepala Puskesmas

Ketua Mutu

Keselamatan PPI Manajemen MFK K3

Pasien Resiko

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas DEF. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Tim Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Tim Mutu bersama
dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Tim mutu tiap bulan.

II. TUJUAN:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas DEF
B. Tujuan khusus:
 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Sumber
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan PJ
dana
1 Workshop Lokakarya untuk Kepala JKN
penggalangan penggalangan komitmen dan Puskesmas
komitmen dan pemahanan tentang mutu Dr RR
pemahaman puskesmas dan keselamatan Rismayanti
tentang mutu dan pasien.
keselamatan
pasien
2. Workshop dengan Loka karya dengan Kepala JKN
masyarakat untuk masyarakat untuk mendapat Puskesmas
mendapat masukan, dengan agenda: Dr RR
masukan tentang …… Rismayanti
mutu dan kinerja
puskesmas
3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
manajemen
a Pengumpulan, 1). Pengumpulan data Prasistiyani APBD
analisis dan indicator penilaian kinerja
tindaklanjut admen
penilaian indicator 2). Analisis data
kinerja 3).Tindak lanjut hasil analisis
administrasi dan
manajemen
puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit Isroati APBD
tahunan amalia
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan
menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut
hasil audit olehpihak yang
diaudit
6) memonitor pelaksanaan
tindak lanjut audit
c Pertemuan 1).persiapan pertemuan Drg Faizal APBD
tinjauan tinjauan manajemen
manajemen 2).melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen
3).menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Evaluasi kontrak a).mengidentifikasi Prasistiyani APBD
pihak ketiga pekerjaan/pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
b).menyusun instrument
evaluasi kinerja pihak ketiga
c).melaksanakan evaluasi
kontrak
d).menyampaikan hasil
evaluasi kontrak pihak ketiga
kepada pimpinan puskesmas
4. Program kegiatan
 peningkatan mutu
UKM
a Pengumpulan a).pengumpulan data indicator Dwi Milawati APBD
data, analisis dan kinerja UKM
tindak lanjut b).analisis data
penilaian indicator c).pelaporan hasil penilaian
kinerja UKM kinerja
d).tindak lanjut hasil penilaian
kinerja
b Pelaksanaan a)identifikasi masalah Koordinator APBD
PDCA padatiap- b)analisis masalah Unit
tiap program UKM c)menyusun rencana
perbaikan
d)melaksanakan perbaikan
e)melakukan evaluasi hasil
perbaikan
f)tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi perbaikan

5 Program kegiatan
peningkatan mutu
klinis
a Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan Dr Elist APBD
pelayanan klinis indicator mutu pelayanan
klinis, Sasaran Keselamata
Pasien dan menyusun profil
indicator
Menyusun panduan penilaian
kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus
harian
Melaksanakan penilaian
kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja
pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut
hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
b Sasaran Membuat panduan system Zulfa APBD
Keselamatan pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien
(IKP)
Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
Melakukan analisis kejadian
KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
c Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi Raksy Nur APBD & JKN
risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat
Menyusun rencana tindak
lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
d Kontak kerja Menyusun panduan seleksi Apin APBD
terkait pelayanan dan evaluasi
klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi
kontrak/perjanjian kerja
e Diklat PMKP Menyusun rencana diklat Drg Faizal JKN
ekternal dan PMKP
 internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP
f Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan Zulfa APBD
pelayanan lab
laboratorium Analisis risiko dan tindak
lanjutnya
Pengendalian bahan
berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan
APD di lab
Pelaksanaan pemantapan
mutu internal
Pelaksanaan pemantapan
mutu eksternal
g Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan Hikmah APBD
pelayanan obat obat
Analisis risiko dan tindak
lanjutnya
Pemantauan kebersihan
penyediaan obat
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan Endang APBD
pelayanan ANC prosedur ANC asiyamah
Meningkatkan kemampuan
deteksi dini risiko persalinan
Meningkatkan kemampuan
dalam persiapan rujukan dari
rumah, dan dari puskesmas ke
rumah sakit
i Peningkatan mutu Monitoring pelaksana Devi APBD
Rawat Inap prosedur di rawat inap

Meningkatkan keampuan
dalam penatalaksanaan
pasien
Pemantauan kedisiplinan
dalan kesiapsiagaan petugas
Pemantaun BOR, LOS ,TOI
/capaian kinerja rawat inap
j Program PPI Monitoring kebersihan tangan Dr Eko APBD
Montoring kelengkapan
kebersihan tangan dan APD
Identifikasi analisis dan tindak
lanjut PPI
Penyusunan ICRA
k Program k3 Monitoring potensi resiko bagi Eny Q APBD
petugas

Pemeriksaan kesehatan untuk

karyawan
Pembuangan limbah benda
tajam memenuhi standar
Melakukan identifikasi analisis
dan tindak lanjut terkait
program k3

IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
 1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian
kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2023 di pelayanan
laboratorium,obat dan diseluruh unit
13. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2023
14. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
15. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
16. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

I. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK

RENCANA SATU TAHUN)

N Kegiatan 2022 2023

o
N Kegiatan No Des Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
o v n b r r i n l s p t v s

1 Workshop X
penggalanga
n komitmen

2 Memilih dan X
menetapkan
indicator
kinerja
pelayanan
3 Melaksaakan X X X X X X X X X X X X X X
pencatatan
dan
pelaporan
KTD dan KTC
4 Memilih dan X
menetapkan
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
5 Menyusun
pedoman X
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
 6 Mencatat X X X X X X X X X X X X X X
data indikator
melalui
sensus harian
7 Mengumpulka X
n data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
8 Analisis X X X X X X X X X X X X X X
kinerja
pelayanan
klinis
21 Peningkatan X X X X X X X X X X X X
mutu
pelayanan
obat
22 Peningkatan X X X X X X X X X X X X
mutu IGD/
Rawat
inap/PONED

23 Pengumplan X X X X X X X X X X X X
indicator
penilaian
kinerj admen,
analisis data
dan tindak
lanjut hasil
analysis
24 Audit internal X X X X X X X
25 Pertemuan X
tinjauan
manajemen
26 Evaluasi X
kontrak pihak
ketiga
27 Pengumpulan X X X X X X X X X X X X
data analisis
dan tindak
lanjut
penilaian
indicator
kinerja UKM
28 Pelaksanaan X X X X X X X X X X X X
PDCA pada
tiap program

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut

II. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan. oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut.Dilakukan pelaporan tahunan
hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua PMKP kepada
Kepala Puskesmas.