KERANGKA ACUAN KERJA

PENINGKATAN MUTU

UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

TAHUN 2022
A. Pendahuluan

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari

pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakan pembangunan
kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat secara mandiri bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.

Berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu,

baik yang disediakan oleh pemerintah maupun swasta diselenggarakan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional. Terdapat tiga
tingkatan upaya, yaitu upaya kesehatan tingkat pertama/primer, upaya
kesehatan tingkat kedua/sekunder, dan upaya kesehatan tingkat
ketiga/tersier. Puskesmas sebagai salah satu dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Primer (FKTP) yaitu merupakan garda terdepan dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Pelayanan kesehatan baik bagi individu maupun masyarakat harus

berkualitas, terjamin keamanannya bagi penerima dan pemberi upaya,
dapat diterima masyarakat, efektif dan sesuai, serta mampu menghadapi
tantangan global dan regional. Saat yang bersamaan, kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi membuat tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang bermutu semakin tinggi. Selain itu, aspek
pemerataan dan perluasan jangkauan juga harus dipenuhi untuk
mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

Upaya peningkatan mutu berkesinambungan (Continuous Quality

Improvement (CQI)) bertujuan untuk meningkatkan keluaran proses
dengan memperbaiki kapasitas organisasi secara menyeluruh,
menurunkan dan mengendalikan variabilitas yang terdapat dalam proses
untuk mencapai keluaran yang diinginkan secara konsisten (Leebov dan
Ersoz, 1991). CQI berfokus pada proses individu, mengakui peran
pelanggan internal dan eksternal serta berbasis pada data dalam
menganalisis dan memperbaiki proses. Upaya peningkatan mutu
berkesinambungan merupakan jawaban atas segala perubahan dan
tantangan yang dihadapi organisasi pelayanan kesehatan.
 Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga,
kelompok, masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas diperlukan
upaya peningkatan proses pelayanan secara berkesinambungan dan
konsisten. Hal ini sejalan dengan program akreditasi Pemerintah
terhadap Puskesmas. Selain itu, Pemerintah melakukan akreditasi
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan
perseorangan dan kesehatan masyarakat.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu yang menjadi
acuan dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu di unit kerja baik
untuk pelayanan administrasi manajemen, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi, keselamatan pasien, manajemen risiko,
keselamatan dan kesehatan kerja serta manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk dilaksanakan pada tahun 2022.

B. Latar Belakang

Puskesmas Karangampel merupakan salah satu puskesmas yang

terdapat di Kabupaten Indramayu bagian timur. Wilayah kerjanya terdiri
dari 7 desa yakni Desa Benda, Sendang, Karangampel, Karangampel
Kidul, Dukuh Jeruk, Dukuh Tengah dan Mundu.

Jumlah pasien yang mendapatkan layanan kesehatan dari Puskesmas.

Karangampel semakin bertambah. Hal tersebut juga diiringi dengan
variasi kasus yang semakin beragam.

Kondisi tersebut menuntut petugas Puskesmas Karangampel untuk

beradaptasi terhadapnya termasuk didalamnya adalah meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang mengakses
pelayanan kesehatan di Puskesmas Karangampel.

C. Tujuan
1. Tujuan umum

Sebagai acuan bagi petugas Puskesmas Karangampel dalam dalam

upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
 2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu manajemen Puskesmas Karangampel
b. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM Puskesmas
Karangampel
c. Meningkatkan mutu pelayanan UKP Puskesmas Karangampel
d. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Puskesmas Karangampel
e. Meningkatkan mutu pencegahan dan pengendalian infeksi
Puskesmas Karangampel
f. Meningkatkan mutu manajemen risiko Puskesmas
Karangampel
g. Meningkatkan mutu keselamatan dan kesehatan kerja
Puskesmas Karangampel
h. Meningkatkan mutu manajemen fasilitas dan keselamatan
Puskesmas Karangampel

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Penggalangan komitmen dan Lokakarya untuk penggalangan
pemahaman tentang komitmen dan pemahanan tentang
peningkatan mutu puskesmas mutu puskesmas Karangampel.
2. Penetapan program prioritas Lokakarya penyusunan
dan indikator mutu program prioritas Puskesmas,
manajemen, UKM dan UKP
rincian kegiatan dan
terkait dengan program
prioritas indikator-indikator
pencapaiannya
3. Program kegiatan peningkatan
mutu administrasi manajemen
a Pengumpulan, analisis dan 1) Pengumpulan data indikator
tindak lanjut penilaian penilaian kinerja admen
indikator kinerja administrasi 2) Analisis data
dan manajemen puskesmas 3) Tindak lanjut hasil analisis
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit
tahunan
2) Menyusun instrument audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut
 hasil audit oleh pihak yang
diaudit
6) Memonitor pelaksanaan tindak
lanjut audit
c Pertemuan tinjauan manajemen 1) Persiapan pertemuan tinjauan
manajemen
2) Melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen dengan
agenda:…
3) Menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Evaluasi kontrak pihak ketiga 1) Mengidentifikasi pekerjaan
/pelayanan yang diserahkan
pada pihak ketiga
2) Menyusun instrumen evaluasi
kinerja pihak ketiga
3) Melaksanakan evaluasi
kontrak
4) Menyampaikan hasil evaluasi
kontrak pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas
3. Program kegiatan peningkatan
mutu UKM
a Penilaian indikator mutu 1) Memilih dan menetapkan
pelayanan UKM indikator mutu pelayanan UKM
dan menyusun profil indikator
2) Mencatat data melalui sensus
harian
3) Melakukan analisis indikator
mutu pelayanan klinis
4) Melakukan evaluasi hasil
analisis indikator mutu
pelayanan klinis
5) Melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi kinerja pelayanan
klinis
4. Program kegiatan peningkatan
mutu UKP
a. Penilaian indikator mutu 1) Memilih dan menetapkan
pelayanan klinis/UKP indikator mutu pelayanan
klinis dan menyusun profil
indikator
2) Mencatat data melalui sensus
harian
3) Melakukan analisis indikator
mutu pelayanan klinis
4) Melakukan evaluasi hasil
analisis indicator mutu
 pelayanan klinis
5) Melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi kinerja pelayanan
klinis
5. Sasaran Keselamatan Pasien 1) Melaksanakan kegiatan
sasaran keselamatan pasien
2) Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
3) Membuat panduan sistem
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
(IKP)
4) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
5) Melakukan analisis kejadian
KTD dan KNC
6) Melakukan tindak lanjut
7) Merumuskan standar perilaku
yang mendukung penerapan
budaya mutu dan keselamatan
pasien
6. Manajemen risiko 1) Menyusun kerangka acuan
kegiatan manajemen risiko
2) Melaksanakan kegiatan
manajemen risiko
3) Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan
manajemen risiko
4) Melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi kegiatan
manajemen risiko
7. Pencegahan dan Pengendalian 1) Menyusun kerangka acuan
Infeksi kegiatan PPI
2) Melaksanakan kegiatan PPI
3) Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan PPI
4) Melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi kegiatan PPI
8. Keselamatan dan Kesehatan 1) Menyususn kerangka acuan
Kerja kegiatan K3
2) Melaksanakan kegiatan K3
3) Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan K3
4) Melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi kegiatan K3
9. Diklat mutu dan keselamatan 1) Menyusun kerangka acuan
pasien kegiatan diklat mutu dan
keselamatan pasien
 2) Melaksanakan diklat mutu dan
keselamatan pasien
3) Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat mutu dan
keselamatan pasien
4) Melaksanakan tindak lanjut
hasil evaluasi diklat mutu dan
keselamatan pasien

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

adalah mengikuti siklus Plan - Do - Check - Action.

4. ACT 1.PLAN
- Mengambil - menetapkan
tindakan yang tujuan
Dan sasaran
tepat
- menetapkan
- Membuat
metode
rencana -
Tindak lanjut menyelenggarakan
- Evaluasi diklat

3.CHECK 2. DO
Memeriksa Melaksanaan
akibat Pekerjaan
pelaksanaan

F. Sasaran

Ada 8 sasaran program mutu Puskesmas Karangampel antara lain:

1. Sasaran Manajemen
2. Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Sasaran Upaya Kesehatan Perorangan/Klinis
4. Sasaran Keselamatan Pasien
5. Sasaran Manajemen risiko
6. Sasaran Keselamatan dan Kesehatan Kerja
7. Sasaran Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN 2022 ANGGARAN PJ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penggalangan Lokakarya untuk Koordinator x Henri
komitmen dan penggalangan pelayanan
pemahaman komitmen dan
tentang pemahanan tentang
peningkatan mutu puskesmas
mutu Karangampel.
puskesmas

2 Penetapan Lokakarya Koordinator x Henri

program penyusunan pelayanan
prioritas dan program prioritas
indikator mutu Puskesmas, rincian program
manajemen, kegiatan dan prioritas
UKM dan UKP indikator-indikator
terkait dengan pencapaian
program
prioritas
3 Program
kegiatan
peningkatan
mutu
administrasi
manajemen
a Pengumpulan, 1. Memilih dan Kepala Tata x x x x x x x x x x Wahyudin
analisis dan menetapkan Usaha
tindak lanjut indikator mutu
penilaian pelayanan
indikator administrasi
kinerja manajemen dan
administrasi menyusun profil
dan indikator
manajemen 2. Mencatat data
puskesmas melalui sensus
 harian
3. Melakukan
analisis indikator
mutu pelayanan
4. Melakukan
evaluasi hasil
analisis indikator
mutu pelayanan
5. Melaksanakan
tindak lanjut
hasil evaluasi
kinerja pelayanan
b. Audit internal 1. Menyusun Koordinator x x x x x x x x x x Widodo
rencana audit Audit
tahunan
2. Menyusun Internal
instrumen audit
3. Melaksanakan
audit
4. Melaporkan hasil
audit dan
menyampaikan
rekomendasi
5. Melaksanakan
tindak lanjut
hasil audit oleh
pihak yang
diaudit
6. Memonitor
pelaksanaan
tindak lanjut
audit
c. Pertemuan 1. Persiapan Kepala Tata x x x x x x x x x x Wahyudin
tinjauan pertemuan Usaha
manajemen tinjauan
 manajemen
2. Melaksanakan
pertemuan
tinjauan
manajemen
dengan berbagai
agenda
3. Menyampaikan
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen pada
pihak terkait
d. Evaluasi 1. Mengidentifikasi Kepala Tata x x x x x x x x x x Wahyudin
kontrak pihak pekerjaan Usaha
ketiga /pelayanan
yang diserahkan
pada pihak
ketiga
2. Menyusun
instrumen
evaluasi kinerja
pihak ketiga
3. Melaksanakan
evaluasi kontrak
4. Menyampaikan
hasil evaluasi
kontrak pihak
 ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
4. Program
kegiatan
peningkatan
mutu UKM
a. Penilaian 1. Memilih dan Penanggung x x x x x x x x x x Syaiful
indikator mutu menetapkan jawab UKM
pelayanan indikator mutu
UKM pelayanan UKM
dan menyusun
profil indikator
2. Mencatat data
melalui sensus
harian
3. Melakukan
analisis indikator
mutu pelayanan
UKM
4. Melakukan
evaluasi hasil
analisis indikator
mutu pelayanan
UKM
5. Melaksanakan
tindak lanjut
 hasil evaluasi
kinerja
pelayanan UKM
5. Program
kegiatan
peningkatan
mutu UKP
a. Penilaian 1. Memilih dan Penanggung x x x x x x x x x x Nikeu
indikator mutu menetapkan Jawab UKP
pelayanan indikator mutu
klinis/UKP pelayanan klinis
dan menyusun
profil indikator
2. Mencatat data
melalui sensus
harian
3. Melakukan
analisis
indikator mutu
pelayanan klinis
4. Melakukan
evaluasi hasil
analisis
indicator mutu
pelayanan klinis
5. Melaksanakan
tindak lanjut
 hasil evaluasi
kinerja
pelayanan klinis
6. Sasaran 1. Melaksanakan Koordinator x x x x x x x x x x Wiji
Keselamatan kegiatan Keselamatan
sasaran
Pasien keselamatan Pasien
pasien
2. Memonitor
capaian sasaran
keselamatan
pasien
3. Membuat
panduan sistem
pencatatan dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien (IKP)
4. Melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan
sentinel, KTD,
dan KNC
5. Melakukan
analisis kejadian
KTD dan KNC
6. Melakukan
tindak lanjut
7. Merumuskan
standar perilaku
yang
mendukung
penerapan
 budaya mutu
dan
keselamatan
pasien
7. Manajemen 1. Menyusun Koordinator x x x x x x x x x x Puji
risiko kerangka acuan Manajemen
kegiatan
manajemen Risiko
risiko
2. Melaksanakan
kegiatan
manajemen
risiko
3. Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan
kegiatan
manajemen
risiko
4. Melaksanakan
tindak lanjut
hasil evaluasi
kegiatan
manajemen
risiko
8 Pencegahan 1. Menyusun Koordinator x x x x x x x x x x Susi
dan kerangka acuan PPI
kegiatan PPI
Pengendalian 2. Melaksanakan
Infeksi kegiatan PPI
3. Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan
kegiatan PPI
 4. Melaksanakan
tindak lanjut
hasil evaluasi
kegiatan PPI
9 Keselamatan 1. Menyususn Koordinator x x x x x x x x x x Iis
dan Kesehatan kerangka acuan K3
kegiatan K3
Kerja 2. Melaksanakan
kegiatan K3
3. Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan
kegiatan K3
4. Melaksanakan
tindak lanjut
hasil evaluasi
kegiatan K3
10 Diklat mutu 1. Menyusun Penanggung x x x x x x x x x x Henri
dan kerangka acuan Jawab Mutu
kegiatan diklat
keselamatan mutu dan
pasien keselamatan
pasien
2. Melaksanakan
diklat mutu dan
keselamatan
pasien
3. Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan
diklat mutu dan
keselamatan
pasien
4. Melaksanakan
tindak lanjut
hasil evaluasi
diklat mutu dan
keselamatan
pasien
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai

dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap tiga bulan oleh Penanggung Jawab Mutu Puskesmas kepada Kepala
Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Penanggung Jawab Mutu Puskesmas kepada Kepala
Puskesmas.

Karangampel, Februari 2022

Penanaggung Jawab Mutu
UPTD Puskesmas Karangampel

dr. Henri Perwira Negara

NIP. 198702052020121003