PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan A. Yani Kel. Batin Tikal Kec. Tamansari Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438170 Email : pkmtamansari21pangkalpinang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI

NOMOR : 188.4/051/SK/ADM/UPTD.PKM-TS/I/2023

TENTANG

PROGRAM MUTU UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI,

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan

pencegahan pengendalian infeksi di UPTD. Puskesmas Tamansari
perlu ditingkatkan untuk memberikan pelayanan terbaik bagi
masyarakat;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu disusun rencana program mutu yang menjadi acuan
dalam peningkatan mutu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Tamansari tentang
Program Mutu UPTD. Puskesmas.Tamansari

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Nomor
1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI TENTANG

PROGRAM MUTU UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI
Pertama : Program mutu Puskesmas disusun sebagai kerangka acuan Program
Mutu sebagaimana dalam lampiran 1 yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Program mutu sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu disusun oleh
Tim Mutu bersama dengan Kepala Puskesmas, Tata Usaha, dan para
penanggung jawab dan terintegrasi perencanaan puskesmas.
Ketiga : Program mutu sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu menjadi
acuan dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko dan PPI
Keempat : Surat Keputusan ini berau sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
perubahan sebagaimana mestinya.

: Ditetapkan di : Pangkalpinang,
Pada tanggal : Januari 2022
KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI

ANDI SARTONO
 Lampiran I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD.
PUSKESMAS TAMANSARI
Nomor : 188.4/051/SK/ADM/UPTD.PKM-TS/I/2022
Tanggal : Januari 2022
Tentang : Program Mutu Puskesmas

PROGRAM MUTU UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti seluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Tamansari, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan
klinis, penanggung jawab/Koordinator UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien
di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

B. LATAR BELAKANG

a. Puskesmas Tamansari terletak di pusat Kota Pangkalpinang tepatnya di Jl A. Yani

Kel Batin tikal Pangkalpinang
b. Dari monitoring tahun 2022 dijumpai rujukan tamansari tidak melebihi target yang
ditetapkan oleh BPJS sehingga perlu upaya untuk mempertahankan rujukan
tamansari tetap sama.
c. Capaian SPM pelayanan ibu hamil, bersalin bayi baru lahir mencapai target 93 % hal
ini menjadi perhatian khusus mengingat target SPM nasional harus 100%
d. Data tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas diharapkan dapat mendukung
kinerja Puskesmas menjadi lebih baik, sehingga perlu upaya untuk meningkatkan
pengelolaan data pegawai Puskesmas Tamansari

Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu di Puskesmas

Tamansari adalah:
I. Pelayanan rujukan peserta BPJS
II. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
III. Manajemen data SDM Puskesmas
C. TUJUAN

A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

Tamansari

B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
2. Dipahaminya keinginan masyarakat akan mutu pelayanan Puskesmas Tamansari
3. Ditetapkannya program mutu dan indikator mutu puskesmas
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analisis capaian indikator mutu
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan

D. PENGORGANISASIAN MUTU

A. PENGORGANISASIAN :
B. Uraian tugas Tim Mutu Puskesmas (TMP)

1. Menyusun Program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian dan

pencegahan infeksi, sasaran keselamatan pasien, keselamatan dan
Kesehatan kerja, manajemen fasilitas dan keselamatan serta manajemen
risiko
2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup Mutu pada masing-
masing unit KMP, UKM, dan UKP
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada
masing-masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek KMP,
UKM, dan UKP termasuk pengukuran indikator mutu
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan eksternal indikator
nasional mutu dan insiden keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan audit internal
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun
tindak lanjut, umpan balik dan perencanaan peningkatan mutu secara
berkesinambungan
7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara periodik dan
berkesinambungan

C. Penerapan tata Kelola Mutu Puskesmas

Ketua tim TMP melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Tiap
pokja melaporkan kegiatan setiap bulan dalam bentuk laporan bulanan. Ketua
tim TMP bertanggung jawab terhadap Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kepala Puskesmas
bersama dengan tim TMP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Lokakarya Rapat mutu penetapan indikator kinerja pokja UKM
pemilihan prioritas UKP dan KMP, indikator mutu prioritas puskesmas
perbaikan mutu dengan pembahasan program UKM yang tidak
dan indikator mutu tercapai
prioritas
2 Lokakarya Lokakarya tentang pemahaman mutu dan
pemahaman Penggalangan komitmen Bersama dengan lintas
tentang mutu dan sektor di TW I
keselamatan
pasien
3 Rapat mutu per tri Pembahasan capaian INM Puskesmas serta Monev
wulan indikator mutu puskesmas, IMPP, dan SKP, indikator
kinerja UKM, UKP dan KMP
Pembahasan program kerja K3, Manajemeri Risiko,
Manajemen fasilitas dan Keselamatan, PPI, audit
internal dan keselamatan pasien
4 Rapat tinjauan Pertemuan periodik untuk meninjau sistem
manajemen manajemen mutu dan kinerja pelayanan/upaya
puskesmas
5 Kegiatan Kaji Melakukan analisis data capaian indikator mutu
banding puskesmas melalui kaji banding
6 Diklat workshop Peningkatan wawasan dan kompetensi PJ dalam
Akreditasi melaksanakan tugas
7 Laporan insiden Memonitoring pelaporan insiden keselamatan pasien
Keselamatan (IKP) pada aplikasi Mutufasyankes,
Pasien Memonitoring capaian sasaran keselamatan
keselamatan pasien
Menerima pelaporan insiden keselamatan pasien
8 Investigasi dan Melakukan Investigasi sederhana pada kejadian KTC,
tindak lanjut KNC,atau KPC
terhadap kejadian Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
insiden KTD
keselamatan Melakukan analisis kejadian KTD dan Sentinel
pasien

9 Pertemuan Melaksanakan identifikasi risiko

penyusunan Melakukan analisis risiko
register risiko Menyusun rencana tindak lanjut
 10 Penyusunan Menyusun FMEA dan mensosialisasikan kepada
FMEA untuk seluruh pegawai puskesmas khusus pelayanan
proses kritis yang
berisiko tinggi
11 Penyusunan Terlaksananya program PPI dan monev PPI setiap
program PPI bulan
Puskesmas

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

1. Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus monev PDCA dan peningkatan mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan rapat koordinasi
3. Melakukan pelathan online yang berhubungan dengan akreditasi
4. Melakukan Kaji banding guna Menyusun PPS

G. SASARAN
a. Terlaksananya workshop untuk peningkatan pemahaman dan komitmen
karyawan terhadap mutu dan keselamatan pasien yang dihadiri oleh seluruh
karyawan puskesmas
b. Terlaksananya kegiatan monev mutu agar diperoleh analisis masalah dan
rencana tindak lanjut serta masukan untuk perbaikan dari masyarakat
c. Terlaksananya penilaian kinerja baik pokja Admen, UKP, dan UKM melalui audit
internal
d. Terlaksananya kegiatan monev manajemen puskesmas agar diperoleh perbaikan
mutu manajemen
e. Terlaksananya kegiatan kaji banding bagi petugas agar diperoleh perbaikan mutu
puskesmas
f. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu secara berkesinambungan bagi
penyelenggaran UKM
g. Terlaksananya monev mutu pelayanan klinis melalui pengukuran indikator semua
unit pelayanan
h. Terlaksananya kegiatan register risiko pada masing-masing pokja KMP, UKM
dan UKP serta menentukan FMEA
i. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
j. Terlaksananya laporan insiden keselamatan pasien di puskesmas
k. Terlaksananya diklat Mutu bagi penanggung jawab agar dapat memahami tugas
yang diberikan
l. Terlaksananya program K3 puskesmas Tamansari
m. Terlaksananya manajemen fasilitas keselamatan puskesmas Tamansari
n. Terlaksananya program PPI di Puskesmas Tamansari
H. MATRIK KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Rincian Sasaran (target yang harus Cara melaksanakan PJ Pelaksana Biaya Sumber
Pokok kegiatan dicapai) kegiatan biaya
1 Pemilihan Rapat mutu a. Seluruh penanggung Jawab Rapat tim mutu dan PJ Kepala PJ mutu
prioritas penetapan dan koordinator mutu pokja Puskesmas
perbaikan mutu indikator kinerja b. Disepakatinya indikator mutu
dan indikator pokja UKM UKP puskesmas tahun 2023
mutu KMP , indikator
puskesmas mutu prioritas
puskesmas serta
penetuan
indikator SKP

2 Workshop Sosialisasi Seluruh karyawan berkomitmen Lokakarya mini Kepala Penanggun BOK
pemahaman indikator mutu untuk peningkatan mutu dan penggalangan komitmen Puskesmas g jawab
Mutu serta keselamatan Admen
pemahaman
mutu puskesmas

3 Rapat Mutu tri Pembahasan a. PJ INM Dokumentasi, Undangan , Kepala PJ mutu

wulan capaian Indikator b. Koordinator tim K3 dan Notulensi serta daftar Puskesmas
mutu dan c. koordinator tim MFK hadir
Program kerja tim d. Koordinator tim Manris
mutu’ e. Koordinator tim Audit Internal Lampirkan lembar monev
f. Koordinator tim PPI beserta PDCA
g. Koordinator tim PPN
h. Koordinator UKP,
i. Koordinator UKM
j. Koordinator KMP

4 Rapat Tinjauan Pertemuan Seluruh Penanggung Jawab dan Dokumentasi, Undangan , Kepala PJ mutu
Manajemen periodik untuk Koordinator mutu serta PJ upaya dan Notulensi serta daftar Puskesmas
meninjau sistem hadir
 manajemen mutu Pembahasan PKP dalam kurun
dan kinerja waktu 6 bulan berjalan Rekomendasi perbaikan
pelayanan/upaya masing manajemen
di puskesmas

5. Kaji Banding Melakukan Perwakilan pegawai puskesmas Kaji banding ke Kepala PJ Admen
analisis data untuk kaji banding Puskesmas luar kota yang Puskesmas
capaian indikator memiliki program atau
mutu melalui kaji fasilitas yang lebih baik
banding

6 Diklat workshop Peningkatan Judul Workshop yang diikuti: Workshop Online via Ketua Mutu PJ terkait
akreditasi wawasan dan Zoom
1. Workshop Audit Internal
kompetensi PJ
dalam 2. Workshop Mutu dan
melaksanakan
Keselamatan Pasien
tugas
3. Workshop Manajemen
Puskesmas

7 Laporan Insiden Pelaporan Jenis IKP antara lain KTC, KNC, Untuk KTD dan sentinel Ketua Mutu PJ KP
Keselamatan insiden pelaporan secara bulanan
KTD dan Sentinel
Pasien keselamatan dalam web
pasien mutufasyankes.kemkes.go
.id

Pelaporan IKP tingkat

Puskesmas berlaku SOP
pelaporan IKP
8 Investigasi dan Tindak lanjut Pelaporan IKP diurut berdasarkan Investigasi IKP tingkat PJ KP Tim KP
tindak lanjut laporan IKP puskesmas berdasarkan Puskesmas
penilaian risiko hijau, biru, kuning
insiden grading risiko hijau dan
keselamatan dan merah biru
pasien Sedangkan investigasi IKP
grading kuning dan merah
 ditindaklanjuti dan
dilaporkan Ke web
mutufasyankes.kemkes.go
.id
9 Penyusunan Register Risiko Pokja UKP, UKM dan ADMEN Lokakarya penyusunan PJ manris Tim Manris
Register Risiko Puskesmas register risiko Puskesmas
meliputi UKP
UKM dan
Manajemen
10 Penyusunan FMEA untuk Seluruh unit pelayanan Lokakarya penyusunan PJ Manris Tim Manris
FMEA kajian pelayanan FMEA dan unit
risiko tinggi terpilih
11 Penyusunan Tersusunanya ICRA PPI meliputi ICRA Lokakarya pembahasan PJ PPI Tim Mutu
Program PPI program dan Program PPI Puskesmas
pelayanan dan ICRA Konstruksi
ICRA PPI
I. JADWAL KEGIATAN

2022 2023
No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Pemilihan prioritas perbaikan mutu X X

dan indikator mutu Puskesmas

2 Workshop pemahaman mutu X

Puskesmas

3 Rapat Peningkatan Mutu Puskesmas X X X X

4 Rapat Tinjauan Manajemen X

5 Kaji Banding X

6 Diklat Workshop Akreditasi X X X

7 Laporan IKP X X X X X X X X X X X X

8 Investigasi IKP Menyesuaikan

9 Penyusunan Register Risiko X

10 Penyusunan FMEA X

11 Program PPI X

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua tim mutu
Dilakukan pelaporan semester dan tahunan hasil pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dinas Kesehatan Kota
Pangkalpinang