PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
JL. Raya Sumur Dawa KM. 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email: puskesmas.carita@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA
Nomor : 440/ /III/SK/PKM-C/I/2021

TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA,

Menimbang : a. Bahwa mutu pelayanan yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien
serta kepuasan pelanggan (patient centeredness) di Puskesmas Carita;
b. Bahwa dalam rangka melaksanakan program mutu di Puskesmas Carita maka
perlu kebijakan pelaksanaannya;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan
Pelayanan Hak dan Kewajiban Pasien dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Carita;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 46 tahun 2019 tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CARIT TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kesatu : Menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Carita
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Program Mutu ini merupakan acuan seluruh staf dan karyawan dalam melaksanakan
tugas di lingkungan Puskesmas Carita
Ketiga : Untuk pelaksanaan lebih lanjut Program Mutu di Puskesams Carita, akan
dikeluarkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional pelaksanaannya
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini

Ditetapkan di : Carita
Pada tanggal : 04 Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

Tien Sulaisiah
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Carita tentang
Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Nomor : 440/ /III/SK/PKM-C/I/2021

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

KECAMATAN CARITA

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikn pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
karyawaan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang berkerja di Puskesmas Carita.
Program Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan Program yang wajib direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Carita mulai dari
Pimpinan, para koordinator, penanggung jawab unit dan staf.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi
acuandalam penyusunan program – program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja dan program
untuk dilaksanakan pada tahun 2021.

II. LATAR BELAKANG

1. Sejalan dengan visi Puskesmas Carita yang ingin mewujudkan puskesmas Carita sebagai pusat
pelayanan yang berkualitas dan professional. Serta misi puskesmas carita, menggerakan
pembangunan berwawasan kesehatan, menciptakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar
sesuai standar, meningkatkan kinerja petugas dalam pelayanan kesehatan, memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan, mendorong
kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat, memelihara dan meningkatkan kesehatan
perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya. Maka tim peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Puskesmas Carita perlu menyusun rencana kerja tahun 2021 yang mengacu
pada visi dan misi tersebut serta standar Akreditasi Puskesmas.
2. Puskesmas Kecamatan Carita merupakan salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama di
wilayah Kecamatan Carita yang difungsikan sebagai Gate Keeper dari system penyelenggaraan
pelayanan kesehatan perseorangan yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) bidang kesehatan. Seiring dengan tuntutan masyarakat dan tuntutan peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama, maka Puskesmas bertanggung jawab dalam menyediakan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
3. Tersedianya pelayanan kesehatan yang professional dan terjangkau serta setiap 24 jam menjadi
kebutuhan yang perlu diwujudkan. Maka sasaran peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah tersedianya Pelayanan Rawat Jalan, Layanan 24 jam, Rumah Bersalin, Layanan
Penunjang Laboratorium, Farmasi dan Radiologi serta pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang mampu menjawab kebutuhan masyarakat akan layanan kesehatan.
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. Pengorganisasian
 B. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
Tiap ketua tim melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelakssanaan sampai dengan
monitoring kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada kelompok kerja yang
menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas Carita dan bertanggungjawab dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pimpinan Puskesmas, MR dan para
ketua tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap 3 (tiga) bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Setiap unit pelayanan dan Program melaporkan kegiatan kepada ketua tim dalam bentuk
laporan capaian indicator mutu bulanan. Ketua tim melakukan rekapitulasi dan analisa
capaian tiap 3 (tiga) bulan dan melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada MR.

IV. TUJUAN

a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Carita.
b. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat
3. Meningkatkan mutu administrasi manajemen
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

O
A Penilaian kinerja Upaya Kesehatan Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan
Perorangan (Klinis) UKP, UKM, Administrasi Manajemen, Sasaran
Upaya Kesehatan Masyarakat Keselamatan Pasien dan menyusun profil indicator
(UKM) dan Administrasi Menyusun pedoman penilaian kinerja seluruh pelayanan
Manajemen di Puskesmas Carita.
Mencatat data melalui sensus harian / bulanan
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan tiap bulan
Melakukan pelayanan di semu unit dan program
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD
dan KNC
B Sasaran Keselamatan Pasien Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien.
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD
dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen Resiko Melaksanakan identifikasi risiko area prioritas pelayanan
Farmasi dan Laboratorium
Melakukan analisis risiko pelayanan Farmasi dan
Laboratorium
Melakukan Penilaian Resiko
Menyusun Rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut sesuai tingkat dan band
resiko
D Diklat PMKP eksternal dan internal Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
E Peningkatan Mutu Pelayanan Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
Laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
Pemantauan penggunaan APD
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatan Mutu Pelayanan Obat Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan pemakaian APD
G Peningkatan Mutu Pelayanan UKM Survey kebutuhan pelayanan kesehatan di masyarakat
dan UKP Menyelenggarakan survey kepuasan pelanggan
Analisa kebutuhan program kesehatan
Meningkatkan kemandirian masyarakat di bidang
kesehatan
H Perbaikan Mutu Kinerja Pelayanan Menyelenggarakan audit internal
Menyelenggarakan Tinjauan Manajemen
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan :

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus
Plan Do Check Action.

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan;
2. Kinerja upaya kesehatan masyarakat diukur pada 5 program esensial dan upaya
pengembangan;
3. Tercapainya sasaran keselamatan pasien;
4. 100% insiden keslamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti;
5. Manajemen resiko diterapkan di area prioritas yaitu di unit pelayanan Laboratorium dan
Farmasi;
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana;
7. Tidak ada obat kadaluarsa di kamar obat;
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium;
9. Tidak terjadi kesalahan lokasi dan prosedur pembedahan;
10. Pengurangan resiko infeksi pada unit pelayanan;
11. Pengurangan resiko pasien jatuh di puskesmas.
VII. JADWAL PROGRAM

N PROGRAM Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
O
1 Melengkapi regulasi internal Komite Mutu
 Revisi SK dan Kebjakan Mutu
 Pedoman Pelayanan Mutu
 Pedoman Pengorganisasian Mutu
 Kebijakan Penetapan Sasaran Mutu
 SOP Alur Penetapan Sasaran Mutu
 SOP Sosialisasi Sasaran Mutu
 SOP Monitoring Sasaran Mutu
 SOP Evaluasi Sasaran Mutu
 Kebijakan dan SOP Design dan Redesign System
 Kebijakan Pendapatan Clinical Pathway
 SOP Pembuatan Clinical Pathway
2 Rapat Kerja Komite Mutu dengan Direksi dan Yayasan
3 Pelatihan dan Trainning internal staf Komite Mutu tentang Mutu Pelayanan
Sesuai Penawaran
Puskesmas
4 Pengajuan Sasaran Mutu oleh Unit terkait
5 Rapat Manajemen Review – Evaluasi Program Tahunan
6 Rapat Manajemen Review – Evaluasi dan Perkembangan Program Per Semester
7 Rapat manajemen Review – evaluasi pencapaian target sasaran mutu
8 Rapat manajemen Review – Redesign sasaran mutu Sesuai Perubahan
9 Monitoring pelaksanaan sasaran mutu pada bagian yang terkait
10 Pengumpulan, pengelolaan dokumentasi data dan pelaporan
11 Edukasi dan persiapan akreditasi Sesuai jadwal dan target akreditasi
12 Bimbingan akreditasi Sesuai jadwal dan bimbingan akreditasi
13 Pelatihan dan training internal staf komite mutu tentang mutu pelayanan puskesmas
 Konsep mutu
 RCA, KNC, KTD, KPRS
 Handling complain
 Statistic
 Risk Management
Sesuai penawaran
 Audit Internal
 ISO
 Service Excellence
 Handling Complain
 Statistik
 Risk Management
14 Pelatihan dan Trainning terhadap pelaksana :
 Konsep mutu Berkoordinasi dengan bagian diklat
 Service Excellence
15 Pelatihan dan Trainning kepala bagian
 Konsep mutu
 RCA, KNC, KTD, KPRS
 Handling Complain
Berkoordinasi dengan bagian diklat
 Statistik
 Risk Management
 Audit Internal
 ISO
16 Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen puncak
 Clinical pathway
Sesuai penawaran dan jadwal serta target akreditasi
 Balanced score card
 Akreditasi
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan laporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indicator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas dan didistribusikan kepada unit-unit
terkait untuk ditindak lanjut.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Ditetapkan di : Carita
Pada tanggal : 04 Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

Tien Sulaisiah