KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG

UPTD PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG

TAHUN 2020
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
TAHUN 2020
I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Tanggunggunung, Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab UKM,
dan seluruh karyawan. Agar upaya-upaya peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
manajemen fasilitas dan keselamatan, dapat dikelola dengan baik, konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, maka perlu ditetapkan tim atau
petugas yang diberi tanggung jawab mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab pencegahan dan
pengendalian infeksi, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab dalam
manajemen fasilitas dan keselamatan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk
dilaksanakan pada tahun 2020.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas Tanggunggunung terletak di wilayah pegunungan dan hutan
jati dengan kontur tanah yang tidak rata, kejadian kecelakaan lalu lintas
dan kecelakaan pekerja cukup tinggi rata-rata tiap minggu terjadi 2 sampai
3 kasus kecelakaan yang dibawa ke puskesmas. Dari monitoring
Keselamatan pasien puskesmas tahun 2019 terdapat insiden keselamatan
pasien berupa KNC yaitu kesalahan pemberian obat pada pasien.
Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis.
III. TUJUAN:
A. Tujuan umum:
1. meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Tanggunggunung.
2. menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan mendukung bagi
pasien, keluarga, karyawan dan pengunjung.

B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu fasilitas dan keselamatan
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Mengelola resiko lingkungan di mana pasien dirawat dan karyawan
bekerja.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Pertemuan Pertemuan untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahanan ttg manajemen mutu puskesmas
komitmen dan dengan agenda sbb:
pemahaman 1. Sosialisasi struktur, tugas dan wewenang
tentang organisasi tim manajemen mutu
manajemen mutu 2. Sosialisasi pedoman mutu
puskesmas 3. Sosialisasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

2. Program kegiatan - sosialisasi indicator mutu

peningkatan mutu - Pembentukan tim peningkatan mutu dan
dan keselamatan keselamatan pasien, meliputi:
pasien 1. Keselamatan pasien puskesmas (KPP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Manajemen Resiko
4. Penanganan Kepuasan dan Keluhan
Pelanggan (PKKP)
4. Pelaksanaan 1. Pengumpulan, analisis dan tindak lanjut
manajemen mutu penilaian indikator mutu dan kinerja
2. Pendataan, pemantauan dan pemeliharaan
 fasilitas keselamatan
a Pengumpulan, 1. Pengumpulan data
analisis dan tindak 2. Analisis data
lanjut penilaian 3. Tindak lanjut hasil analisis
indikator mutu dan
kinerja
b Audit internal 1) menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak
yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
d Pertemuan 1).persiapan pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan 2).melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen dengan agenda:
a) penyampaian hasil dan rekomendasi audit
internal
b) penyampaian hasil dan rekomendasi
PMKP
c) penyampaian hasil pelaksanaan mutu
admen, UKM dan UKP
d) penyampaian hasil pelaksanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan
e) rekomendasi dan rencana tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen
3).menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
5. Program kegiatan peningkatan mutu Administrasi dan manajemen
a Pemenuhan 1. penyediaan SDM puskesmas
kebutuhan SDM 2. peningkatan kualitas SDM puskesmas
puskesmas 3. pemantauan kepatuhan karyawan terhadap
visi, misi dan tata nilai puskesmas
b Penyediaan 1. penyediaan bangunan puskesmas
infrastruktur 2. fasilitas pendukkung pelayanan
puskesmas 3. fasilitas umum
4. pengelolaan lingkungan kerja
c Pengumpulan 1. pengumpulan data indicator kinerja
data, analisis dan puskesmas
tindak lanjut 2. analisis data
penilaian indikator 3. pelaporan hasil penilaian kinerja
kinerja puskesmas 4. tindak lanjut hasil penilaian kinerja
d Evaluasi kontrak 1. mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
pihak ketiga diserahkan pada pihak ketiga
2. menyusun instrument evaluasi kinerja pihak
ketiga
3. melaksanakan evaluasi kontrak
4. menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak
ketiga kepada pimpinan puskesmas
4. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan a).pengumpulan data indicator kinerja UKM
data, analisis dan b).analisis data
tindak lanjut c).pelaporan hasil penilaian kinerja
penilaian indikator d).tindak lanjut hasil penilaian kinerja
kinerja UKM
b Pelaksanaan a) identifikasi masalah
PDCA pada tiap- b) analisis masalah
tiap program UKM c) menyusun rencana perbaikan
d) melaksanakan perbaikan
e) melakukan evaluasi hasil perbaikan
f) tindak lanjut thd hasil evaluasi perbaikan
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui pemantauan harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
6 Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
a Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan
Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
b Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
Melakukan analisis risiko pelayanan
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
c Pencegahan dan Melaksanakan pemantauan pencegahan dan
Pengendalian pengendalian infeksi
Infeksi Melakukan survailance infeksi nasokomial
Melakukan analisis PPI
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
d Penanganan Melaksanakan identifikasi keluhan pelanggan
Kepuasan dan Melakukan analisis keluhan
Keluhan Menyusun rencana tindak lanjut
Pelanggan Melaksanakan tindak lanjut
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
e Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternal dan Melaksanakan diklat PMKP
internal Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melaksanakan penunjukan dan analisis kepada pelaksana tim manajemen

mutu sesuai dengan persyaratan kompetensi. Persyaratan kompetensi
tersebut meliputi sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait
pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta
mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
2. Mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI sesuai dengan ketersediaan anggaran dan
sumber daya yang ada di Puskesmas
3. Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI disusun secara kolaboratif sejak perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian
 4. Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan
harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi dan
perubahan pedoman dalam rangka upaya-upaya perbaikan
berkesinambungan untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan
kegiatan pelayanan
5. Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI
didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.

VI. Sasaran
a. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
b. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
c. Terlaksananya audit internal
d. Terlaksnanya manajemen fasilitas dan keselamatan
e. Terlaksananya 2 kali pertemuan tinjauan manajemen setiap tahun
f. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, manajemen fasilitas keselamatan dan pertemuan tinjauan
manajemen
g. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
h. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
i. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
j. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
k. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2020 di seluruh unit pelayanan
dan program
l. Terlaksananya diklat PMKP dan MFK sesuai rencana tahun 2020
 VII. JADWAL KEGIATAN MANAJEMEN MUTU TAHUN 2020

NO KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Sosialisasi indikator mutu ,kebijakan mutu x

2 Penyusunan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien x

Penyusunan perencanaan program keselamatan pasien x

Penyusunan perencanaan program manajemen resiko x

Penyusunan perencanaan program PPI x

Penyusunan perencanaan program penanganan keluhan dan kepuasan x

pelanggan

3 Penyusunan perencanaan audit internal x

4 Pemantauan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien x x x x x x x x x x x x

5 Rapat evaluasi tribulan PMKP x x x x

6 Audit internal x x x x x x x x x x x x

7 Rapat evaluasi Audit internal x x

11 Rapat tinjauan manajemen x x

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

a. Tiap tim PMKP melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan melaporkan
kepada wakil manajemen mutu dan membuat laporan setiap 3 bulan.
b. Tim audit internal melaksanakan audit internal setiap 6 bulan
c. Tim audit internal melakukan evaluasi hasil audit internal setiap bulan
d. Tim audit internal melaporkan kegiatan kepada kepala puskesmas setiap
6 bulan
e. Wakil manajemen mutu melaporkan hasil Rapat Tinjauan Manajemen
kepada kepala puskesmas setiap 6 bulan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pemantauan harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja
2. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh PMKP kepada Wakil Manajemen Mutu dan Kepala
Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut
3. Tim Mutu, dan Tim audit internal melakukan evaluasi kegiatan melalui
Rapat Tinjauan Manajemen dan melaporkan hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas setiap 6 bulan
.

Tulungagung, 2020
Wakil Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Tanggunggunung

drg. Arif Dwi Cahyono

NIP. 198312202011011007
 PERSYARATAN KOMPETENSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
TAHUN 2020

NO JABATAN PERSYARATAN PERSYARATAN

PENDIDIKAN PENDUKUNG

1 Wakil Manajemen Mutu  Sarjana kesehatan  Pelatihan

 Pengalaman kerja manajemen mutu
minimal 3 tahun di  mempunyai
puskesmas kapasitas terkait
pengelolaan mutu

2 Ketua Tim Audit Internal  Sarjana kesehatan  Pelatihan audit

 Pengalaman kerja internal
minimal 3 tahun di
puskesmas

4 Ketua tim Keselamatan  Sarjana kesehatan  Pelatihan

Pasien Puskesmas  Pengalaman kerja keselamatan
minimal 3 tahun di pasien
puskesmas

5 Ketua tim Manajemen  Sarjana kesehatan  Pelatihan

resiko  Pengalaman kerja manajemen mutu
minimal 3 tahun di
puskesmas

6 Ketua Tim PPI  Sarjana kesehatan  Pelatihan PPI

 Pengalaman kerja
minimal 3 tahun di
puskesmas

7 Ketua tim penanganan  Sarjana kesehatan  Pelatihan

keluhan dan kepuasan  Pengalaman kerja penanganan
pelanggan minimal 3 tahun di keluhan pelanggan
puskesmas
 ANALISIS KOMPETENSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
TAHUN 2020

NO NAMA JABATAN PERSYARATAN PERSYARATAN KONDISI RIIL KESENJANGAN RENCANA

PENDIDIKAN PENDUKUNG TINDAK LANJUT

1 Drg. Arif Dwi Wakil  Sarjana  Pelatihan  pendidikan  

Cahyono Manajemen kesehatan manajemen dokter gigi
Mutu  Pengalaman mutu  masa kerja 8
kerja minimal  mempunyai tahun
3 tahun di kapasitas terkait  pelatihan
puskesmas pengelolaan Manajemen
mutu mutu
Puskesmas
tahun 2018
 BLS
 AMED

2 Triwik Ketua Tim  Sarjana  Pelatihan audit  Pendidikan  

Retnowati Audit Internal kesehatan internal ahli madya
 Pengalaman teknis
kerja minimal kefarmasian
3 tahun di  Masa kerja 14
 puskesmas tahun
 Pelatihan audit
internal
puskesmas
tahun 2018

4 Imam Ma’ruf, Ketua tim  Sarjana  Pelatihan  Pendidikan D3  

Amd.Kep Keselamatan kesehatan keselamatan Keperawatan
Pasien  Pengalaman pasien  Masa kerja 4
Puskesmas kerja minimal tahun
3 tahun di  Pelatihan
puskesmas keselamatan
pasien
puskesmas
 BLS
 PSC

5 Sri Rahayu, Ketua tim  Sarjana  Pelatihan  Pendidikan D4  

Str.Keb Manajemen kesehatan manajemen kebidanan
resiko  Pengalaman mutu  Masa kerja 14
kerja minimal tahun
3 tahun di  pelatihan
puskesmas Manajemen
mutu
Puskesmas
 tahun 2018

6 Nandar Ketua Tim PPI  Sarjana  Pelatihan PPI  Pendidikan S1  Belum  Pengusulan
Adinata, S.kep kesehatan Keperawatan pelatuhan PPI pelatihan PPI
 Pengalaman  Masa kerja 4
kerja minimal tahun
3 tahun di
puskesmas

7 Herminasri, Ketua tim  Sarjana  Pelatihan  Pendidikan D4  Belum  Pengusulan

Str.Keb penanganan kesehatan penanganan kebidanan Pelatihan Pelatihan
keluhan dan  Pengalaman keluhan  Masa kerja 31 penanganan penanganan
kepuasan kerja minimal pelanggan tahun keluhan keluhan
pelanggan 3 tahun di pelanggan pelanggan
puskesmas