PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UNYUR
Jl. Tubagus Raya No.1 Kel.Unyur Kec.Serang
Kota Serang Kode Pos 42111

KERANGKA ACUAN
PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS UNYUR
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
UPTD Puskesmas Unyur, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
penanggung jawab/koordinator UKM dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

II. LATAR BELAKANG

A. UPTD Puskesmas Unyur terletak di pinggir jalan kecil menuju rumah kampung
dengan jumlah penduduk yang banyak.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah UPTD Puskesmas Unyur cukup tinggi, rata-rata
terjadi 1 - 2 kematian ibu setiap tahun.
C. Dari monitoring bulan Mei sampai dengan September 2023 dijumpai kesalahan rute
pemberian rekam medis ke unit tujuan dan penulisan identifikasi pasien pada rekam
medis
D. Dari monitoring bulan Januari sampai September 2023 didapatkan kesalahan
pemberian obat diruang obat yang terjadi hampir 2 x dimana diruang obat masih
kurang SDM yang kompeten.
E. Dari monitoring dari bulan Januari sampai September 2023 didapatkan kesalahan
pembacaan permintaan pemeriksaan lab.
F. Pengisian rekam medis oleh petugas pemeriksaan tidak lengkap .
G. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKM dan UKP
 H. Pilihan prioritas:
Setelah dilakukan penilaian high risk, high volume, high cost dan problem prone
didapatkan area prioritas UPTD Puskesmas Unyur adalah:
a. Pelayanan Obat

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS UNYUR

 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Unyur. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang
menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap
tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan dan dilakukan
analisis capaian setiap 3 bulan.
IV. TUJUAN
A. Tujuan umum:
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Unyur
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Workshop penggalangan Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
komitmen dan pemahaman pemahanan tentang mutu puskesmas dan keselamatan
tentang mutu dan keselamatan pasien, serta penerapan tata nilai budaya kerja dengan
pasien serta penerapan tata nilai agenda sebagai berikut penyampaian materi, diskusi,
budaya kerja penggalangan komitmen
2. Workshop dengan masyarakat Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat
untuk mendapat masukan tentang masukan, dengan agenda sebagai berikut : pemaparan
mutu dan kinerja puskesmas capaian, meminta pendapat dari masyarakat, meminta
dukungan komitmen dari masyarakat
3. Program kegiatan peningkatan Sosialisasi SOP pendaftaran, pengisian rekam medis,
mutu klinis monitoring procedur
a Penilaian kinerja pelayanan klinis Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis dan Sasaran Keselamatan pasien
Monitoring kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis dan Sasaran Keselamatan pasien
b Sasaran Keselamatan Pasien Memilih dan menetapkan indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Pemasangan stiker LASA di unit pelayanan obat
c Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko di unit pelayanan
 Melakukan analisis risiko pelayanan obat dan
laboratorium
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
e Diklat PMKP ekternal dan internal Mengajukan Diklat PMKP
f Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatan mutu di ruang Identifikasi risiko pelayanan farmasi
farmasi Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengajuan SDM Farmasi
Peningkatan ketersediaan obat
Peningkatan pengetahuan kefarmasian bagi petugas di
unit pelayanan obat

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Study Action
B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja UKP
4. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDSA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
5. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
6. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
7. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
8. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2023 di Domas, Pontang
9. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
10. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
11. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
 C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
No Kegiatan Rincian kegiatan Sasaran (target yang Cara Penanggung Pelaksana Biaya Sumber
Pokok harus dicapai) melaksanakan jawab biaya
kegiatan
1 Workshop Lokakarya a. Seluruh karyawan Lokakarya Kepala Wakil - BLUD
penggalangan penggalangan berkomitmen untuk penggalangan Puskesmas Manajemen
mutu komitmen dan peningkatan mutu dan komitmen dan Mutu
mutu Puskesmas keselamatan pasien mutu Puskesmas
dan keselamatan b. Disepekatinya tata dan keselamatan
pasien serta nilai dalam pelayanan pasien serta
penerapan tata penerapan tat nilai
nilai
5 Program mutu Sosialisasi SOP Tenaga kinis yang Pelayanan pasien Ketua UKP Semua tenaga - BLUD
klinis pendaftaran,pengi kompeten dalam setiap hari sesuai klinis
sian rekam medis, menjalankan procedur procedur
monitoring
procedur
a. Penilaian Memilih dan Adanya indikator mutu Pertemuan Kepala Tim PMKP dan - BLUD
kinerja menetapkan pelayanan klinis penyusunan Puskesmas, PJ Ruangan/unit
pelayanan klinis indikator mutu indikator mutu Penanggung pelayanan
pelayanan klinis pelayanan klinis jawab UKP
Monitoring Diperolehnya data Monitoring Penanggung Tim PMKP dan - BLUD
kinerja pelayanan kinerja pelayanan klinis kinerja pelayanan jawab UKP PJ Ruangan/unit
klinis klinis pelayanan
Melakukan Didapatkannya hasil Mengumpulkan Kepala Tim PMKP dan - BLUD
analisis kinerja analisis data, merekap dan Puskesmas PJ Ruangan/unit
pelayanan klinis membandingkan dan PJ UKP pelayanan
dengan indikator
Melaksanakan Terlaksananya tindak Melaksanakan Kepala PJ Ruangan/unit - BLUD
tindak lanjut hasil lanjut tindak lanjut Puskesmas pelayanan
analisis kinerja sesuai masalah
pelayanan klinis
a. Sasaran Memilih dan Ditetapkannya indikator Pertemuan WMM, Tim PMKP - BLUD
Keselamat menetapkan Sasaran Keselamatan penetapan Penanggung
an Pasien indikator Sasaran Pasien indikator Sasaran jawab UKP
Keselamatan Keselamatan
Pasien Pasien
Memonitor Diperolehnya data Monitoring Penanggung Tim PMKP - BLUD
capaian sasaran capaian Sasaran capaian sasaran jawab UKP
keselamatan Keselamatan Pasien keselamatan
pasien pasien
Melaksanakan Didapatkannya data Pencatatan setiap Penanggung Tim PMKP - BLUD
pencatatan dan pelaporan kejadian ada pelaporan jawab UKP
pelaporan sentinel, KTD dan KTC insiden
sentinel, KTD, keselamatan
dan KNC pasien
Melakukan Didapatkannya hasil Melakukan Penanggung Tim PMKP, - BLUD
analisis kejadian analisis penyebab investigasi jawab UKP Tim RCA
KTD dan KNC kejadian sederhana atau
RCA (tergantung
kategori resiko)
Melakukan tindak Terlaksananya tindak Melaksanakan Kepala Tim PMKP, - BLUD
lanjut lanjut berupa tindakan tindak lanjut Puskesmas Unit terkait
korektif atau preventif sesuai kejadian
Pemasangan stiker Menghindari kesalahan Pelabelan obat Kepala PJ Farmasi - JKN
LASA dan risiko yang muncul yang mirip Puskesmas
pada pemberian obat kemasan/penampa
kan dan yang
mirip namanya
b. Penerapan Melaksanakan Adanya hasil identifikasi Membuat register Tim PMKP Penanggung - BLUD
Manajemen identifikasi risiko risiko pelayanan obat resiko Jawab Farmasi
Risiko pelayanan obat dan laboratorium dan
dan laboratorium Laboratorium
Melakukan Pemilihan prioritas Melakukan Tim PMKP Penanggung - BLUD
analisis resiko resiko yang akan FMEA Jawab Unit
ditindak lanjutkan Terkait
 Menyusun Adanya hasil tindakan Tindakan korektif Tim PMKP Penanggung - BLUD
rencana tindak korektif dan preventif dan preventif Jawab Unit
lanjut sesuai kondisi terkait
c. Diklat Mengajukan Pemahaman tentang Mengajukan Kepala Tim PMKP - Dinas
PMKP Diklat PMKP PMKP permohonan ke Puskesmas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota
untuk mendapat
pelatihan tentang
PMKP
d. Peningkatan Identifikasi risiko Teridentifikasinya risiko Membuat register Tim PMKP PJ laboratorium - BLUD
mutu pelayanan risiko
pelayanan laboratorium
Laboratoriu Analisis risiko dan Grading tingkat risiko FMEA Tim PMKP PJ laboratorium - BLUD
m tindak lanjutnya dan tindak lanjut
Pengendalian Pemisahan sampah B3 Pemisahan Kepala Pj Laoratorium - JKN
bahan berbahaya dan non B3 sampah medis dan Puskesmas
dan beracun di lab non medis, safety
box untuk spuit
bekas, limbah
medis cair
dibuang ke
spoelhook
Pemantauan Mencegah infeksi silang Penggunaan Tim PMKP PJ - BLUD
penggunaan APD masker, Laboratorium
di laboratorium handscoon dan jas
lab
Pelaksanaan Kakuratan hasil Quality Control Dokter PJ - JKN
pemantapan mutu pemeriksaan setiap hari Penanggung Laboratorium
internal jawab
Pelaksanaan Keakuratan hasil Melakukan Dokter PJ - JKN
pemantapan mutu pemeriksaan pemeriksaan penanggung Laboratorium
eksternal terhadap sampel jawab
yang dikirim oleh
Kemenkes
e. Peningkatan Identifikasi risiko Teridentifikasinya risiko Membuat register Tim PMKP PJ Obat - BLUD
mutu pelayanan farmasi risiko
pelayanan Analisis risiko dan Grading tingkat risiko FMEA Tim PMKP PJ Obat - BLUD
farmasi tindak lanjutnya dan tindak lanjut
Pengajuan SDM Penambahan SDM Mengirim surat Kepala TU - BLUD
Farmasi Farmasi yang sesuai pegajuan SDM ke Puskesmas
standar kompetensi Dinas Kesehatan
Peningkatan Ketersediaan obat yang Pembelian obat Kepala PJ Obat - JKN
ketersediaan obat tidak tersedia di UPTD yang tidak Puskesmas
Farmasi Dinkes Kota tersedia di UPTD
Farmasi Dinkes
Kota
Peningkatan Meningkatnya Pelatihan Kepala Petugas - JKN
pengetahuan pengetahuan peningkatan Puskesmas obat/unit
kefarmasian bagi kefarmasian bagi pengetahuan pelayanan obat
petugas di unit petugas di unit kefarmasian
pelayanan obat pelayanan obat
 VII. JADWAL KEGIATAN
2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kegiatan
No

1 Workshop x
penggalangan
komitmen
2 Penilaian kinerja x x x x
pelayanan klinis
3 Sasaran x x x x
Keselamatan
pasien
4 Penerapan x x x x
Manajemen Risiko
5 Diklat PMKP x
6 Peningkatan mutu x
pelayanan
Laboratorium
(PMI mulai
September, PME
pada bulan
Oktober)
7 Peningkatan mutu x x x x x x x x
pelayanan farmasi

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Rekapitulasi hasil sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan UKP dari tiap unit kerja
setiap bulan.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja UKP tiap tiga bulan oleh Tim
PMKP kepada Wakil Ketua Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, Dinas
Kesehatan Kota Serang dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja UKP oleh Wakil
Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota Serang.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Unyur

Hj. Susanti, SKM

NIP.197111221991032002
 PERENCANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS UNYUR

TAHUN 2023