Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

UPTD PUSKESMAS PESAGUAN


KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN
Jl. PropinsiKetapang-KendawanganKodePos 78661

KARTU STATUS RAWAT JALAN

NAMA : ……………………………… PEKERJAAN : ………………………………


U M U R : …………………………….. NAMA KK : ……………………………..
ALAMAT : …………………………….. UMUM/GRATIS/ASKES/JAMKESMAS/UKS/BPJS/KIS

TANGGAL ANAMNESA TERAPI PARAF

Anda mungkin juga menyukai