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NO Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI


DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU
Jalan Raya Cangehgar KM.01 No. 1007 Telepon (0266) 433448 Email:pkmplara@gmail.com
Palabuhanratu Sukabumi Jawa Barat Kode Pos 43364

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

RAHASIA
NAMA PASIEN : .......................................................................................................................

TGL LAHIR / UMUR : .......................................................................................................................

JENIS KELAMIN : Laki – Laki / Perempuan

ALAMAT : .......................................................................................................................

KELURAHAN :................................................................................................

KECAMATAN :................................................................................................

KAB : Sukabumi ..........................

NIK : .......................................................................................................................

KEPESERTAAN : .......................................................................................................................

NOMOR ASURANSI : .......................................................................................................................

PEKERJAAN : .......................................................................................................................
NO Rekam Medis

AGAMA : .......................................................................................................................

PENDIDIKAN : .......................................................................................................................

PERHATIAN

BERKAS REKAM MEDIS TIDAK DIBAWA PULANG ATAU DIKIRIM KELUAR PUSKESMAS
PALABUHANRATU KECUALI KASUS HUKUM

KEMBALIKAN SECEPATNYA KEBAGIAN REKAM MEDIS DALAM WAKTU 1 X 24 JAM

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