KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR SURAT KETERANGAN LAHIR

DATA ANAK :
Nama : _________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan * Urutan Anak ke- : ____________
Tempat Lahir : Kota_________________ Negara Bagian _________________
Kelahiran
Hari : ______________________ Tanggal (DD/MM/YYYY) : ___________________________
Jam Kelahiran : ______________ AM/PM *, Waktu Bagian___________________
Nomor Akta Kelahiran : ___________________
Tangggal Akta Kelahiran : ___________________
Tempat Dikeluarkan : Kota_________________ Negara Bagian _________________

DATA AYAH:
Nama : _____________________________________________________
Nomor Paspor/Identitas Lain : _____________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
Kota_________________ negara bagian __________________
DATA IBU :
Nama : _________________________________________________
Nomor Paspor/Identitas Lain : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
Kota_________________ negara bagian __________________

KETERANGAN:
* Coret salah satu