LEMBAR MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

UPTD PUSKESMAS CINERE

TAHUN 2023
Ruang : Auditor :
Bulan :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Ada kebijakan dan SOP tentang hand
hygiene di puskesmas cinere
2 Tersedia hand rub di tiap ruang
3 Tersedia wastafel disetiap ruang dengan
kondisi baik
4 Tersedia sabun antiseptik di setiap ruang

5 Tersedia tissue disetiap ruang

6 Tersedia tempat sampah non medis untuk

tissue lepas pakai

7 Tersedia poster cara cuci tangan menurut

WHO

Jumlah
 PROGRAM EDUKASI PASIEN / KELUARGA
UPTD PUSKESMAS CINERE
TAHUN 2O23
Nama pasien :
No. Reg :
Hari / Tanggal / Jam :
Ruang :

NO Materi Edukasi Pemebri Tanda Tangan

Materi Pemberi Pasien/Keluarga
Materi
1 Kebersihan tangan
2 Etika batuk
3 Kebersihan diri
4 Kebersihan lingkungan
5 Penggunaan APD

Koordinator PPI

dr. Winda Tiara