PENILAIAN SUPERVISI HAND HYGIENE

Hari/Tanggal : Supervisor :
Supervisee : Ruangan :

Aspek Parameter Dilakukan Keterangan

Penilaian Ya Tidak
Persiapan Menyiapkan alat
1. Handrub/sabun cuci tangan
2. Tissue
Pelaksanaa Enam langkah cuci tangan
n 1. Mengusap/membersihkan telapak tangan
2. Mengusap/membersihkan punggung tangan
kanan dan kiri
3. Membersihkan sela-sela jari tangan
4. Membersihkan ujung jari dengan posisi saling
mengunci
5. Menggosok dan putar kedua ibu jari secara
bergantian
6. Gosok telapak tangan menggunakan ujung jari
dan bilas hingga bersih

Sikap Pelaksanaan 5 moment hand hygiene

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

Evaluasi Mengevaluasi 6 langkah cuci tangan dengan benar

Kriteria :
Baik : Jika 80 -100% dilaksanakan
Cukup : Jika 65 -79% dilaksanakan
Kurang : Jika < dari 65%
 PENILAIAN SUPERVISI PERAWATAN LUKA

Hari/Tanggal : Supervisor :
Supervisee : Ruangan :

Aspek Parameter Dilakukan Keterangan

Penilaian Ya Tidak
Persiapan Menyiapkan alat :
1. Bak instrument kecil
2. Handscoon steril
3. Pinset anatomis steril
4. Bengkok (nierbekken)
5. Tempat sampah medis
6. Meja/alat troli
7. Kassa steril
8. Larutan nacl 0,9%
9. Betadin dalam tempatnya
10. Opsite/hipafix/plester

Pelaksanaa Pelaksanaan
n 1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
Sapa ibu dengan ramah dan pastikan ibu mengerti
dengan informasi yang diberikan
2. Siapkan dan dekatkan alat yang akan digunakan,
susun alat secara teratur
3. Atur posisi pasien senyaman mungkin. Pastikan
pasien dalam keadaan nyaman dan penolong mudah
melakukan tindakan
4. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
keringkan / handscrub. Gunakan tekhnik cuci
tangan enam langkah efektif.
5. Buka bak instrument dan pakai handscoon. Pastikan
sarung tangan tetap dalam keadaan steril.
6. Buka plester dan kassa dengan menggunakan
pinset. Angkat secara hati hati (jangan sampai kulit
ibu terjepit) buang balutan kedalam nierbekken.
7. Kaji keadaan luka, lihat luka sudah kering/basah,
keluar pus/cairan dari tempat luka serta penutupan
kulit dan integritas kulit.
8. Membersihkan luka dengan larutan nacl.gunakan
kassa terpisah untuk setiap usapan, bersihkan luka
dari area yang kurang terkontaminasi ke area
terkontaminas.
Lakukan dengan menggunakan tekhnik satu arah.
Kassa yang telah digunakan dibuang kedalam
nierbekken,
9. Berikan obat luka dengan menggunakan kassa baru.
Oleskan obat dari daerah yang kurang
 terkontaminasi ke area terkontaminasi.
10. Tutup luka dengan opsite/hipafix/plester dengan
erat agar tidak mudah terbuka
11. Rapikan pasien, lingkungan dan bersihkan
peralatan, sehingga pasien merasa nyaman.
Bereskan peralatan yang telah digunakan dan buang
semua bahan yang telah digunakan pada tempatnya
12. Lakukan pemrosesan alat sebelum dikirim ke CSSD
13. Cuci tangan dibawah air mengalir dan keringkan.
14. Dokumentasi tindakan yang telah
dilakukan.perhatikan tekhnik pendokumentasian
yang benar.

Sikap Sikap bidan pada waktu pelaksanaan

1. Komunikasi
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. kewaspadaan

Evaluasi Evaluasi pelaksanaan perawatan luka

1. Teknik aseptik (metode penjagaan dalam setiap
tindakan yang membawa resiko masuknya
mikroorganisme ke dalam tubuh pasien)
2. Kenyamanan dan privasi pasien
3. Pengelolaan sampah medis
4. Pengelolaan alat/instrumen

Kriteria :
Baik : Jika 80 -100% dilaksanakan
Cukup : Jika 65 -79% dilaksanakan
Kurang : Jika < dari 65%

PENILAIAN SUPERVISI IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP DALAM MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
Hari/Tanggal : Supervisor :
Supervisee : Ruangan :

Aspek Parameter Dilakukan Keterangan

Penilaian Ya Tidak
Persiapan Menyiapkan alat :
1. Alat-alat pemeriksaan/tindakan
2. Berkas rekam medik pasien
3. Alat tulis
Pelaksanaa Pelaksanaan
n 1. Mengucapkan salam
2. Menyebut nama dan peran (petugas)
3. Menginformasikan pada pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
4. Menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan
identifikasi
5. Memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum dilakukan tindakan dengan cara:
a. Pada pertemuan pertama
- Meminta pasien menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir
- Membandingkan nama dan tanggal lahir
dengan yang tercantum pada gelang
identitas pasien
- Membandingkan identitas pada gelang
dengan identitas yang ada pada berkas
rekam medis
b. Pada pertemuan kedua dan berikutnya
- Melihat gelang identitas pasien
- Membandingkan identitas pasien dengan
yang ada pada rekam medis pasien
c. Mengucapkan terimakasih
6. Melakukan prosedur tindakan pemeriksaan sesuai
SPO
Sikap Sikap bidan pada waktu pelaksanaan :
1. Komunikasi
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. kewaspadaan
Evaluasi Memperhatikan kemungkinan
1. Bila terdapat lebih dari dua pasien yang akan
dilakukan tindakan dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas pasien dengan melihat
alamat rumah
2. Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih
lanjut harus diperoleh sebelum prosedur
pemeriksaan atau tindakan dilakukan.
Kriteria :
Baik : Jika 80 -100% dilaksanakan
Cukup : Jika 65 -79% dilaksanakan
Kurang : Jika < dari 65%