PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama : ditulis jelas

Umur : ditulis usia dalam bulan dan usia dalam tahun
Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai data dari pendaftaran
Ruang/ kelas : ditulis sesuai saat terima pasien baru
Tanggal Masuk : ditulis tanggal, bulan dan tahun
BB dan TB : Tulis sesuai hasil pengukuran

I. Data Umum
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

1. Pengkajian diambil dari:

 Pasien sendiri  Orang lain
Nama :___________________________________
Hubungan dengan Pasien:
 Ayah / Ibu  Kakak  Suami/ Istri
 Anak  Adik  Lain-
lain_________
2. Keadaan Umum:
 Sakit berat  Sakit sedang  Sakit ringan
3. Data Obyektif
 Terpasang O2  Terpasang Infus  Tak mampu
bangun
 Terpasang NGT  Terpasang kateter  Bisa jalan-
jalan
 Tidak sadar  Dengan Kursi  Lain-
Roda lain_________
4. Riwayat Kesehatan dan pengobatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Alasan Masuk RS________________________________________________
Keluhan Utama__________________________________________________
2) Riwayat kesehatan yang lalu
(1) Riwayat pengobatan
 Pernah sakit dan dirawat  Belum pernah
Dengan________________
(2) Penyakit waktu kecil
 Morbili/ Campak  Epilepsy
 Parotis  Lain-lain_____________________
(3) Riwayat penyakit keluarga
 DM  Jantung
 Hipertensi  Kanker
 Jiwa  Lain-lain_____________________
(4) Riwayat alergi
 Obat, reaksi_________  Plester, reaksi_________________
 Makanan, reaksi______  Lain-lain_____________________

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 1 -

II. Pemeriksaan Fisik
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

Tanda Vital
Suhu____________oC  Axilla  Oral  Rectal
Nadi__________X/ menit  Teratur  Tidak teratur  Lemah
Pernapasan____X/ menit  Teratur  Tidak teratur  Periodik
Tekanan darah___mmHg  Berbaring  Duduk  Berdiri
Kepala
 Mesosefal  Hematoma
 Asimetris  T.a.k
Rambut &Higeine Kulit kepala
 Warna pirang  Kulit kepala kotor  Ada Lesi
 Mudah rontok  Berbau/ lengket  T.a.k
Muka
 Asimetris  Tik Facialis
 Kelainan  T.a.k
Kongenital
Gigi
 Caries  Tambal  T.A.k
 Goyang  Tanggal
Lidah
 Kotor  Gerakan asimetris
 Mukosa kering  T.a.k
Leher & tenggorokan
 Pembesaran tiroid  Tonsil membesar  T.a.k
 Sakit Menelan  Faring kemerahan
Abdomen
 Membuncit  Datar  Cekung
 Ada benjolan/masa  Acites  Hiperperistal
 Ada bayangan Vena  Umbilikus menonjol tik
 Nyeri tekan
III. Data Sistemik
 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

1. Sistem Penglihatan dan pendengaran

 Konjungtiva  Sklera icterus  Finger print
anemis (+)
 Pupil Anisokor  Edema  Tak ada
palpebra kelainan
Telinga
 Berdengung  Tuli  T.a.k
 Nyeri  Keluar cairan
2. Pernapasan
 Ada sekret hidung  Thorax kiposis  Pigion Chest
 Perdarahan hidung  Thorak Lordosis  Funnel Chest
 Peradangan hidung  Thorak Scoliosis  Barrel Chest
 Ada polip hidung  Thorak Gibbus  Ada Batuk
 Ada Rales  Ada Wheezing  Ronchi
Sesak Napas pada saat :

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 2 -

  Ekspirasi  Inspirasi  Aktivitas
 Istirahat
Tipe Pernapasan:
 Dada  Perut  Kusmul
 Cheisnestoke  Lain-lain______
3. Sistem Kardiovaskular
 Nyeri dada  Ictus cordis ) 1 cm  HR_________x/
 Palpitasi  Perdarahan di _____ ment
 Pingsan  Oedema
pada______
 Haematoma
pada___
4. Sistem Neorologis
GCS : Mototik_______________________
Verbal________________________
Eyes_________________________+
_____________Kesimpulan___________________
Keadaan Pasien:
 Bicara Pelo  Bingung  Gelisah
 Tremor  Kejang  Aphasia
 Kesemutan  Plegi di_______  Parase
di_______
5. Integumen
Kulit
 Kemerahan  Pucat  Sianosis
 Kering  Lembab  Gatal-gatal
 Luka pada______
Turgor Kulit
 Baik  Buruk  Sedang
6. Sistem Muskuloskeletal
 Nyeri otot  Bengkak  Pergerakan
 Kaku sendi  Patah tulang di___ Bebas
 Pergerakan
terbatas
7. istem Gastrointestinal
 Kembung  Nyeri tekan  Bising usus_____
BAB Obstipasi Konstipasi Diare
ada darah
Frekeuensi____x / hr Warna ______ Konsistensi______
8. Sistem Perkemihan
Buang air kecil Menetes Retensi Incontinensia Nyeri
Cateter Frekuensi _____x / hr. Warna_____
9. Nutrisi
BB : …… kg TB : …. Cm IMT_______ Kesimpulan___________
Rumus IMT : BB ( dalam kilogram)___
TB 2 ( dalam meter kuadrat)
Kesimpulan:
Kurang dari 18,5 : Tubuh kurang pangan
18,5- Kurang dari 20,5 : Berat badan kurang
20,5 – 22 : Berat badan ideal
22-25 : Berat badan normal
25- 30 : Berat badan lebih
Lebih dari 30 : Obese

Nafsu makan : tidak ada berkurang berlebihan

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 3 -

 Keluhan : mual muntah sukar menelan
Pola makan -
Frekuensi :_________x/ hari
-
Jenis makanan :_________
-
Makanan yang disukai :_________
Pola minum -
Jumlah :_________
-
Jenis minuman :____cc/24 j
-
Minuman yang disukai :_________
Tidur dan Istirahat
Kebiasaan tidur
 Insomnia  Mimpi buruk  Tidur berjalan
Pola Tidur:siang, ____JamMalam_____Jam siang____jam malam,___jam
10. Aktivitas dan latihan
 Olahraga rutin  Nyeri saat  Mudah lelah
aktivitas
 Sesak saat  Pakai alat  Bantuan penuh
aktivitas bantu
Merawat Diri
Mandi : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Gosok gigi : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Cuci rambut : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Ganti pakaian : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Kebersihan kuku Panjang Pendek Bersih Kotor
11. Reproduksi
Laki-laki: Genetalia
 Kemerahan  Gatal-gatal  Kelainan
bawan
Perempuan
Genetalia
 Perdarahan  Fluor abous  Benjolan
 Aminore  Keputihan  Gatal-gatal
Payudara
 Datar  Benjolan  Nyeri

IV. Data Psiko Sosial

 Beri tanda  sesuai keadaan pasien
 Lengkapi data yang belum tersedia di ceklist

Komunikasi : Verbal Non verbal

Kemampuan bicara : Lancar Gugup Apasia
Respon Pasien terhadap Perawatan
 Gelisah  Sedih  Acuh tak acuh
 Takut  Menarik diri  Mudah
 Marah  Teriak-teriak tersinggung
Pasien tinggal dengan siapa : _________________________________________
Orang yang paling dekat dengan pasien :________________________________
Orang yang membantu pasien : _______________________________________
Bagaimana hubungan Pasien dan keluarga sebelum dan sesudah sakit :
1. Respon keluarga atas penyakit pasien___________________________________
2. Respon Pasien terhadap keluarga_________________________________

Data Penunjang
Diagnosa medik : isi lengkap dan jelas sesuai data yang ditulis dokter
Pemeriksaan diagnosis :
Isi sesuai hasil pemeriksaan
Laboratorium darah ____________________________________________
Laboratorium urine_____________________________________________

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 4 -

 RO__________________________________________________________
Pemeriksaan lain ______________________________________________
Therapy medik Isi sesuai program medik

B. MASALAH
1. Tulis Respon atau tanggapan pasien ( Bio,psiko, sosial, spiritual) terhadap
kondisi, situasi atau adanya gangguan / ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan.
2. Tulis sesuai urutan prioritas utama.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab ( etiologi) ,
tanda dan gejala ( PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab ( PE)
2. Disusun berdasar prioritas masalah yang mengancam kehidupan
3. Ditulis dengan ringkas, singkat dan jelas tanpa data subyektif dan obyektif
4. Harus dapat diintervensi oleh perawat

D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Identitas tulis dengan jelas
Nama :______________________
Umur :______________________
Nomor Rekam Medik :______________________
Ruang / Nomor Bed :______________________
2. Penulisan diagnosa keperawatan dilengkapi dengan data subyektif, obyektif
dan data penunjang lain( hasil pemeriksaan Penunjang seperti: laboratorium,
USG, Foto Rongent, EEG dan lain-lain)
3. Penyusunan hasil yang diharapkan ( HYD) dengan memperhatikan SMART
( Spesifik, Measurable, Achievable, Reasonable, Time).
4. Penulisan rencana tindakan keperawatan menggunakan kalimat perintah yang
meliputi 4 komponen (ONEC): Tindakan Observasi, Nursing Care ( tindakan
perawatan mandiri), Education ( pendidikan kesehatan/ penyuluhan),
Colaboration ( tindakan kolaborasi) * Berilah Beri tanda  sesuai keadaan
dan kebutuhan pasien

E. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Berisikan tindakan keperawatan/ pelaksanaan keperawatan yang dilakukan
sesuai perencanaan tiap diagnosa keperawatan
2. Pelaksanaan keperawatan ditulis menggunakan kalimat aktif ( menggunakan
awalan me).
3. Mencatat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan
4. Merupakan pengkajian lanjut

F. EVALUASI KEPERAWATAN
1. SOAP ditulis dan dilaporkan pada setiap pergantian dinas sesuai diagnosa
keperawatan yang sedang menjadi prioritas.
2. Penulisan tanggal dan waktu penulisan evaluasi ( pagi, sore, malam)
3. S dan O adalah data setelah dilakukan tindakan keperawatan
4. A adalah analisa kondisi klien berdasarkan data S dan O ( RESPON KLIEN,/
REAKSI KLIEN/ HASIL PENGKAJIAN LANJUT) yang tampak pada
lembar pelaksanaan keperawatan.
5. P adalah rencana yang akan diteruskan atau dimudifikasi dalam bentuk poin
sesuai dengan poin yang ditulis dalam rencana keperawatan.

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 5 -

 Daftar Istilah dan Singkatan
Dalam Rekam Medik
Pada Format Asuhan Keperawatan Dewasa

1. Keperawatan: Suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam

memenihi kebutuhan dasar manusia(biopsikososio dan spiritual)yang dapat di tujukan
kepada individu,keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat-sakit.

2. Sehat:Suatu keadaan yang sempurna baik secara fisik,mental dan social serta tidak
hanyabebas dari sakit dan kelemahan.

3. Sakit:Suatu keadaan terganggunya seseorang dalam proses tumbuh-kembangfungsi

tubuh secara keseluruhan atau sebagian serta terganggunya proses penyesuaian diri
manusia.

4. Asuhan Keperawatan:Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek

keperawatan yang di berikan kepada pasien dengan menggunakan proses
keperawatan.

5. Proses keperawatan:Metode yang sistematis dalam memberikan asuhan

keperawatan yang terdiri iatas langkah,pengkajian,diagnosa,perencanaan,pelaksanaan
dan evaluasi.

6. Pengkajian:Kegiatan mengumpulkan informasi dari klien tentang status kesehatan

klien.

7. Diagnosa:Keputusan klinis berdasarkan masalah yang bersifat

actual/potensial/resiko.

8. Rencana: Penyusunan strategi yang akan di lakukan.

9. Tindakan: Aksi/tindakan yang di lakukan sesuai rencana yang telah di tetapkan.

10. Evaluasi; Melihat kembali tindakan yang telah di lakukan untuk menilai kemajuan
yang di alami pasien.

11. Pendokumentasian: Kegiatan mencatat/melaporkan hasil observasi/

pengkajian,analisa data, diagnosa, perencanaan tindakan dan evaluasi.(Proses
keperawatan)

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 6 -

12. NGT: Naso Gaster Tube

13. Parotis :Inflamasi kelenjar parotis

14. Epilepsi: suatu kelompok kondisi yang terjadi akibat kelaina aktivitas listerik dalam
otak dan bermanifestasi sebagai serangan kejang.

15. Tik facialis:Ganguan saraf pada wajah.

16. Acites:Adanya penumpukan cairan pada abdomen.

17. Hyperperistaltik :Bising usus yang meningkat lebih dari 16X/menit.

18. Anemis:Pucat

19. Pupil Anisokor: Diameter kedua pupil yang tidak sama

20. Sklera icterus: Earna kuning kehijauan yang bisa tampak di kulit ,telapak
tangan,sclera mata.

21. Edema palpebra: cairan oedema yang terkumpul di palbebra.

22. Rales :Bunyi yag di hasilkan oleh exudat lengket saat saluran-saluran halus
penapasan mengembang.

23. Kiposis: (Bungkuk)kelengkungan kurvatura torakal tulang belakang yang berlebihan

di lihat dari samping

24. Lordosis:(bungkuk kebelakang)cekungan ke depan kurvatura lumbal dan servikal

tulang belakang sebagai mana terlihat dari samping.

25. Scoliosis: (lengkungan)deviasi yang sangat besar kolateraldari posisi lurus tulang
belakang normal.

26. Gibbus:Benjolan bulat

27. Wheezing:Bunyi musikak terdengar ngik-ngik/pendek ngik saat inspirasi /expirasi.

28. Pigeon chest: Bentuk dada burung

29. Funnel chest: Bentuk dada tukang sepatu (cekung)

30. Barrel chest:Besar mengembung muka belakang

31. Ronchi:Nada rendah terdengar dan sangat kasar baik pada inspirasi maupun
ekspirasi.

32. Cheinstoke:Pernapasan yang isomanya tidak teratur.

33. Palpitasi :Detak jantung yang kuat dan cepat sehingga di sadari oleh pasienya.

34. Ictus cordis:Denyutan dindinig thorax karena pukulan ventrikal kiri pada dindinig
thorax

35. GCS:Gaslow Coma Scale

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 7 -

36. Sianosis:Warna kebiruan /ungu pada kulit dan membrane mukosa yang di sebabkan
oleh penurunan kadar O2 serta peningkatan CO2 dari darah

37. Obstipasi dan Konsipasi:Ganguan pola BAB/kesulitan BAB.

38. Retensi:Penimbunan urin dalam kandung kemih dan ganguan syaraf ,obstruksi/
factor-faktor psikologisk

39. Incontenisia:Ketidakmampuan mengendalikan evaluasi urine

40. Aphasia:Kelainan berbahasa setelah terjadi kerusakan otak dan terutama di sebabkan
oleh jariingan pada system linguistic otak

41. Parase : Kelemahan anggota Gerak

42. IMT: Indek Masa Tubuh

43. Aminore: Tidak terjadi haid

44. Keputihan: Pengeluaran cairan vagina berupa lender yang berwarna putih / bening

Juknis pengisian format ASKEP Dewasa- 8 -