QAR/3500/007 – 04

Revisi : 2
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN PENGKAJIAN DATA MASALAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr.H.BOB BAZAR,SKM
Jl. Lettu Rohani No. 14 B, Kedaton, Telp. (0727) 322159, 322160 Fax. No. Medical Record
(0727) 322801
KALIANDA
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………………………………… Ruang : ………………………………………………

Umur / seks : ……………………………………………… Dokter : ………………………………………………

PENGKAJIAN
Pengkajian diambil dari ______Pasien _____________Orang lain _________________________________________
Riwayat penyakit sekarang ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnosa medik ____________________________________________________________________________
Riwayat penyakit lalu ____________________________________________________________________________
Pernah dirawat Ya
Tidak Keluarga Berencana
Kapan : IUD SUNTIK
Dimana : PIL KONDOM
Sakit apa : MOW SUSUK
MOP LAIN - LAIN
Pernah dioperasi Ya Tidak Berapa bulan / tahun : ………………………
Bila pernah dioperasi Kapan __________________________ Operasi apa ______________________________________
Dimana __________________________ Alat bantu yang dipakai ____________________________
Riwayat penyakit keluarga / keturunan :
DM, Th___________ Asthma, Th___________ Hepatitis, Th___________
Jantung, Th___________ TBC, Th___________ Hipertensi, Th___________

TELAH DILAKUKAN PENJELASAN KEPADA PASIEN

TENTANG PELAYANAN DI RS. INI Pada tanggal ______________________ oleh
_____________________________
MASALAH
PENGKAJIAN DATA
I. KARDIO RESPIRATORI
1. Tanda Vital S _________ OC N _________/menit TD ________ mmHg Gangguan pengaturan
RR ________/menit HR ________/menit _________ suhu tubuh
2. Respiratori Gangguan pertukaran
Nyeri Ortopnea Retraksi Dada Gas
Cyanotis Dyspnue Napas Dangkal Gangguan pemenuhan
Batuk darah Sputum oksigen
3. Sirkulasi Potensial aspirasi
Nyeri dada Kram kaki Capilarri refil
Sakit kepala Edema Clubbing finger Perubahan perfusi
Palpitasi Ascites jaringan perifer
Palpebra Oedema Tdk Oedema Gangguan konsep diri,
Ictus cordis Terlihat Tdk terlihat body image
4. Warna dan kelembaban kulit LAINYA
Normal Kemerahan Lembab
Pucat Kering Basah
5. Mammae
Bentuk : ..................................... Dischange: ...................................
Benjolan: ...................................... Lain – lain : ...................................
Data tambahan : ........................................................................................................
.......................................................................................................
 QAR/3500/007 – 04
Revisi : 2
........................................................................................................
PENGKAJIAN DATA MASALAH
........................................................................................................

V. MELAKUKAN MOBILISASI / SKELETAL

1. KEADAAN TULANG
Kontinyuitas Diskontinyuitas Gangguan mobilisasi
Letak Diskontinyuitas _________________________________________________ fisik
PENGKAJIAN DATA MASALAH
2. Tangan yang Kanan Kiri Perubahan penampilan
dan peran
dominan
Potensial perubahan VIII. MENJAGA LINGKUNGAN YANG AMAN
3. B Simetris Asimetris
sistem tubuh 1. K Alkohol Merokok Obat – obatan Gangguan rasa aman
ahu
Potensial cidera ebiasaan
4. Bentuk tulang
2. F Bunuh diri Lari Seksual Potensial melukai diri
belakang
aktor Resiko dan orang lain
Normal Lordosis Skoliosis Perubahan persepsi
sensoris Menyerang Jatuh Potensial keracunan
5. Gerak motorik kasar
LAINYA 3. Status hukum : .............................................................
 Ekstremitas atas
4. Perasaan Ya Tidak LAINYA
Mandiri Simetris Terkoordinasi
terancam keamanan diri
Terbatas Asimetris Koordinasi (-)
Bila Ya, sebutkan : __________________________________________________________
 Ekstremitas bawah __________________________________________________________
Mandiri Simetris Terkoordinasi Data tambahan : ........................................................................................................
Terbatas Asimetris Koordinasi (-) ........................................................................................................
Simetris Paralise Lainnya ........................................................................................................
Parase Refleks tendon Kurang pengetahuan
Kemampuan rentang pergerakan sendi _________________________________________
Peradangan / pembengkakan sendi _________________________________________ IX. PENGETAHUAN & MINAT TERHADAP KESEHATAN Perubahan proses
Skala Koma Glasgow Proses berfikir Utuh Ilusi Halusinasi berfikir
- Motorik 1 2 3 4 5 6 . Bingung Delusi Ingatan berkurang Gangguan penyesuaian
- Verbal 1 2 3 4 5 . Mengetahui tentang diri
- Reaksi membuka mata 1 2 3 4 .. Gangguan konsep diri
Penyakit yang diderita Ya Tidak
- Nilai total __________________________________________________
Tindakan pengobatan yang dilakukan Ya Tidak
- Kesimpulan kesadaran LAINYA
Diet yang harus dijalani Ya Tidak
Compos mentis Sopor
Perubahan sehari-hari karena penyakitnya Ya Tidak
Apatis Sporo - comateus
Kebutuhan dasarnya sebagai individu Ya Tidak
Somnolens Coma
Minat pasien untuk
Data tambahan : ........................................................................................................ Melakukan kegiatan sehari-hari Ya Tidak
........................................................................................................
Menggali kebutuhan dasarnya Ya Tidak
........................................................................................................
Gangguan pola istirahat Meningkatkan kualitas hidupnya Ya Tidak
tidur
VI. ISTIRAHAT & TIDUR
Gangguan istirahat Data tambahan : ........................................................................................................
Normal Sukar tidur Tidur lelap
tidur ........................................................................................................
Tidak merasa segar saat bangun tidur
LAINYA LAINYA ........................................................................................................
Lama tidur jam : ....................jam/hr
Istirahat siang Ya Tidak
Pengantar tidur Baca Musik Obat X. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
Data tambahan : ........................................................................................................
........................................................................................................ Payudara Benjolan Bengkak Gangguan seksual
........................................................................................................ Simetris Asimetris
Keterbatasan merawat
Puting susu Menonjol Datar Masuk Nyeri Genetalia
VII. KEBERSIHAN DIRI diri / menata diri dan
Kebiasaan Mandi _________________ x sehari berpakaian Lecet
Genetalia Pembengakakan Flouralbus Nyeri pada mamae
Berpakaian Sendiri Dibantu LAINYA
Memelihara mulut / gigi _________________ x sehari Prolaps uteri Varices
LAINYA
Memelihara rambut _________________ x sehari Data tambahan : ........................................................................................................
Memelihara kuku _________________ x sehari ........................................................................................................
Gangguan pemenuhan
Tak mampu Mandi Berpakaian
spiritual
Sikat gigi Berdandan XI. SPIPITUAL LAINYA
Data tambahan : ........................................................................................................ Agama yang dianut Islam Kristen Katolik
 QAR/3500/007 – 04
Revisi : 2
Hindu Budha Kong Hu Chu
Apakah pasien percaya Tuhan Ya Tidak
Apakah keadaannya saat ini merupakan peringatan Ya Tidak
Kegiatan ibadah keagamaan yang ingin dilakukan di RS = ..................................................
Data Tambahan : ......................................................................................................
........................................................................................................

Ggn Rasa nyaman Nyeri

XII. PENGKAJIAN NYERI

Nyeri/Tdk nyaman Ya, Format terlampir Tidak

XIII. KEBUTUHAN KOMUNIKASI /PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara Normal gagap Penyakit yang diderita

Pelo Blm Bisa bicara
Bahasa sehari-hari Bhs Indonesia, Aktiff /Pasif Bhs Inggris , Aktif/pasif Tindakan pemeriksaan
lanjut
Bhs daerah
Inlain

Tindakan/pengobatan
Lain-lain
Inlain
dan perawatan
Perlu penterjemah Tidak
Perencanaan diet dan
Ya, Bahasa ....................................................................... menu
Bahasa Isyarat Ya Perawatan setelah di
Tidak rumah
Tingkat pendidikan TK SD Penggunaan peralatan
SMP SMA medis
Akademi Sarjana
Pasca sarjana Lain-lain Rehabilitasi medis
Cara belajar yg disukai Menulis Audio visual/Gambar Lainya
Diskusi Membaca
Mendengar demonstrasi
Hambatan belajar Bahasa Cemas
Pendengaran Hilang memori
Kognitif Emosi
Kesulitan bicara Motivasi buruk
Tdk ada motivasi dari lingkungan Hilang memori
sekitas
Masalah penglihatan Secara psikologis tdk mampu
belajar
Tdk bersedia menerima informasi Tdk ditemukan hambatan belajar
/pengajaran

Dibuat tanggal : ____________________

Kepala Ruang Perawat / Bidan

______________________________ ______________________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
QAR/3500/007 – 04
Revisi : 2