ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T
Disusun untuk memenuhi tugas
Praktik klinik mata kuliah : Keperawatan Komunitas
Dosen : Endang Sawitri., S. Kep., Ns., M. Kes

Disusun Oleh :
VERLANOVA JOVIANI
1902112

PROGRAM STUDI 3C DIII KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN
2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register -

Nama Perawat yang mengkaji Verlanova Joviani Tanggal Pengkajian 1/12/2021

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny. T Diagnosis Medik : ISPA
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Umum
Edema Bunyi jantung: normal Pola BAK 7 - 8 x/hr,vol Sianosis
Kesadaran : composmentis
(denyut jantung normal saat 2000 ml/hr Sekret / Slym
GCS : E4V5M6 sedang tidak aktif bergerak (pasien mengatakan ke (pasien mengatakan hidung
TD : 110/80 jumlahnya dapat mencapai 60-100 kamar mandi 7-8 kali per tersumbat dan ingus meleleh)
mm/Hg denyut per menit) hari) Irama ireguler
P : 28 Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Wheezing
x/ menit S :
Tanda Perdarahan: purpura/ Oliguria Disuria Ronki tidak
0
37,5 C hematom/ petekie/ Inkontinensia Retensi Otot bantu napas tidak
N : 91
hematemesis/ melena/ Nyeri saat BAK Alat bantu nafas tidak
x/ menit epistaksis* Tanda Anemia : KemampuanBAK : Mandiri/ Dispnea
Takikardia Pucat/ Konjungtiva pucat/ Lidah Bantusebagian/tergantung* Sesak
Bradikardia pucat/ Bibir pucat/ Alat bantu: Tidak/Ya*…… (Klien mengatakan sesak
Tubuh teraba hangat Akral pucat* Gunakan Obat :Tidak/Ya*... memberat ketika pasien dalam
(pasien mengatakan sering
membuka jendela di malam Tanda Dehidrasi: KemampuanBAB:Mandiri/Bantu posisi tidur)
hari jadi menyebabkan mata cekung/ turgor kulit sebagian/tergantung* Stridor
demam)
berkurang/ bibir kering * Pusing Alat bantu: Tidak/Ya*... Krepirasi
Menggigil
Pencernaan Kesemutan Berkeringat
Muskuloskeletal Tonus Rasa Neurosensori
Mual Muntah otot Kontraktur Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
(pasien mengatakan Fraktur Buram Kesemutan pada …….............
sering mual dan kadang Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
muntah) Drop Foot Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Kembung Nafsu Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Makan : Tremor
Berkurang/Tidak* Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
(pasien mengatakan Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
nafsu makan menurun, Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
pasien habis ½ porsi Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
saat makan) Postur tidak normal .............. RPS Tinnitus Fungsi Penciuman
Sulit Menelan Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ Fungsi Perasa Mampu
Disphagia kelumpuhan (kanan / kiri)* Mampu Terganggu
Bau Nafas RPS Bawah :bebas/terbatas/ Terganggu
Kerusakan kelemahan/kelumpuhan (kanan /
gigi/gusi/ lidah/ kiri)* Kulit
geraham/rahang/pa Berdiri : Mandiri/ Bantu Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
latum* Distensi sebagian/tergantung* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Abdomen Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Bising Usus: 25x/menit Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Konstipasi
Diare .......x/hr
Hemoroid, grade
..................... Teraba
Masa abdomen .........
Stomatitis
Warna ...................
Riwayat obat pencahar
......... Maag
Konsistensi ..........
 Mandiri/ Bantu sebagian/Tergantung* Berjalan : Mandiri/ Bantu Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : sebagian/tergantung* Susah tidur
Tidak/Ya*.................................. (Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan
Alat Bantu :
sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus)
Alat bantu : Tidak/Ya*............. Tidak/Ya*..............
Waktu tidur 21.00 – 05.00 WIB
Nyeri :
(Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur
Tidak/Ya*.......................
dari jam 21.00 bangun jam 05.00 WIB)
Bantuan obat, …………………………………………..………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
(Pasien mengatakan cemas Baik/ Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
dengan penyakitnya) (Klien mempunyai Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Denial Marah Takut hubungan yang baik Hidung kotor Kuku sebagian/tergantung*
Putus asa Depresi Rendah dengan anggota keluarga) kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
diri Menarik diri Agresif tehambat* ...................... Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*

Perilaku kekerasan Respon Berkomunikasi : Rambut-Kepala kotor

pasca trauma ..... Tidak mau Lancar/

melihat bagian terhambat* ...............

tubuh yang rusak Kegiatan sosial sehari-hari :

…………………………………….

erangan Tambahan terkait Individu

Disgnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001), Defisit nutrisi (D. 0019)

MENGETAHUI :
Pmbimbing Akademik Tanggal/ Tandatangan
ANALISA DATA :
NO DATA MASALAH
1. - klien mengatakan nafasnya sesak Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
DS :
- klien mengatakan batuk, bersin bersin, hidung tersumbat
dan ingus meleleh

DO: - klien tampak sesak nafas

- Batuk disertai pilek dan bersin
- Hidung tersumbat dan ingus meleleh
- klien tampak gelisah
- Pernafasan cepat (RR= 28 x/menit)
- Saat batuk pasien tampak sesak nafas pada malam
hari
- Nadi 91 x/menit
- Auskultasi Bunyi Nafas

2. Defisit Nutrisi (D. 0019)

DS :
- -klien mengatakan nafsu makannya menurun
- -klien mengatakan sesekali dirinya mual dan muntah
- Nafsu makan klien berkurang

DO : - Nafsu makan klien berkurang

- klien tampak mau muntah
- -Porsi makan tidak dihabiskan
- Klien gelisah
- BB = 47
- -TB = 161
 2. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register -

Nama Perawat Verlanova Joviani Nama Tn. H
Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/Keluarga/ Ny. T Alamat Gondangan 18/10, Jogonalan,
Kelompok Klaten, Jawa Tengah

Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1. Bersihan jalan napas tidak
efektif (D. 0001)
DS :
- klien mengatakan
nafasnya sesak
- klien mengatakan
batuk, bersin bersin,
hidung tersumbat
dan ingus meleleh
DO :
- klien tampak sesak
nafas
- Batuk disertai pilek dan
bersin
- Hidung tersumbat dan
ingus meleleh
- klien tampak gelisah
- Pernafasan cepat (RR= Respons Alergi Lokal (L. 14131)
28 x/menit
- Saat batuk pasien
tampak sesak nafas
pada malam hari
- Nadi 91 x/menit
- Auskultasi Bunyi Nafas
Setelah dilakukan kunjungan Latihan Batuk Efektif (I. 01006)
selama 30 menit diharapkan
status pernafasan meningkat
dengan kriteria hasil :
Bersihan Jalan Napas (L. 01001)
1. Produksi sputum cukup
membaik (4)
2. Gelisah cukup membaik
(4)
Pertukaran Gas (L. 01003)
1. Dispnea cukup
menurun (2)
2. Bunyi nafas tambahan
cukup menurun (2)
3. Gelisah cukup menurun Fisioterapi Dada (I. 01004)
(4)
1. Sekresi mukus cukup
menurun (4)
2. Bersin cukup menurun
(4)
1. Identifikasi kemampuan batuk.
2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas.
3. Atur posisi semi fowler atau fowler.
4. Buang sekret pada tempat sputum.
5. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik.
6. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali.
7. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke-3.
1. Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada.
2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada.
3. Monitor jumlah dan karakter sputum.
4. Posisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum.
5. Gunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi.
6. Lakukan perkusi dengan posisi telapak
tangan ditangkupkan selama 3-5 menit.
7. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak
tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
mulut.

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan (I.

12361)
1. Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan.
2. Buat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik.
3. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
atau menghambat berjalannya program
pengobatan.
4. Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani.
5. Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan.
6. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan.
2. Defisit nutrisi (D. 0019) Setelah dilakukan kunjungan
DS : selama 30 menit diharapkan
status nutrisi membaik dengan
- klien mengatakan kriteria hasil :
nafsu makannya Status Nutrisi (L. 03030)
menurun 1. Verbalisasi keinginan
- klien mengatakan untuk meningkatkan
sesekali dirinya mual nutrisi cukup meningkat
dan muntah (4)
- Nafsu makan klien 2. Pengetahuan tentang Pemantauan Nutrisi (I. 03123)
berkurang pilihan makanan yang
sehat cukup meningkat
DO : (4)
- Nafsu makan klien 3. Pengetahuan tentang
berkurang pilihan minuman yang Manajemen Gangguan Makan (I. 03111)
- klien tampak mau sehat cukup meningkat
muntah (4)
- Porsi makan
tidak dihabiskan Nafsu Makan (L. 03024)
- Klien gelisah 1. Keinginan makan
- BB = 47 cukup meningkat (4)
- TB = 161 2. Asupan makanan cukup
meningkat (4)
3. Kemampuan menikmati Pemberian Makanan (I. 03125)
makanan cukup
meningkat (4)
4. Stimulus untuk makan
cukup meningkat(4)
Promosi Berat Badan (I. 03136)
1. Monitor adanya mual dan muntah.
2. Monitor berat badan.
3. Hidangkan makanan secara menarik.
4. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau.
5. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan.
1. Monitor mual dan muntah.
2. Monitor warna konjungtiva.
3. Timbang berat badan.
1. Diskusikan perilaku makan dan jumlah
aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
sesuai.
2. Dampingi ke kamar mandi untuk
pengamatan perilaku memuntahkan
kembali makanan.
3. Ajarkan pengaturan diet yang tepat.
1. Identifikasi kemampuan menelan.
2. Lakukan kebersihan tangan dan mulut
sebelum makan.
3. Berikan posisi duduk atau semi fowler saat
makan.
4. Berikan makanan hangat.
5. Tawarkan mencium aroma makanan untuk
merangsang nafsu makan.
6. Cuci muka dan tangan setelah makan.
7. Anjurkan orang tua atau keluarga
membantu memberi makan kepada pasien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register -
Nama Perawat Verlanova Joviani Nama Penanggung Tn. H
jawab/ KK
Nama Individu/ Ny. T Alamat Gondangan 18/10, Jogonalan,
Keluarga/ Klaten, Jawa Tengah

Kelompok

Tgl/ Ttd
Diagnosis Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

2/12/2021 Bersihan jalan napas tidak Latihan Batuk Efektif (I. 01006) S: Verlanova J
1. efektif (D. 0001) 1. mengidentifikasi kemampuan batuk. - klien mengatakan sesak
DS : 2. memonitor tanda dan gejala infeksi berkurang
- klien mengatakan saluran napas.
nafasnya sesak 3. mengatur posisi semi fowler atau O:
- klien mengatakan fowler. - klien tampak lebih
batuk, 4. membuang sekret pada tempat nyaman
bersinbersin, sputum. A:
hidung tersumbat 5. menganjurkan tarik napas dalam - Masalah belum teratasi
dan ingus meleleh melalui hidung selama 4 detik, Suhu : 37,5°C
ditahan selama 2 detik, kemudian Nadi : 88x/menit
DO : keluarkan dari mulut dengan bibir Pernafasan: 24x/menit
- klien tampak sesak mencucu (dibulatkan) selama 8 detik. TD : 110/80
nafas 6. menganjurkan mengulangi tarik nafas
- Batuk disertai dalam hingga 3 kali. P:
pilek dan 7. menganjurkan batuk dengan kuat - Intervensi dilanjutkan,
bersin langsung setelah tarik nafas dalam observasi tanda-tanda
- Hidung tersumbat yang ke-3. vital, anjurkan
dan memberkan posisi
ingus meleleh Fisioterapi Dada (I. 01004) yang nyaman kepada
- klien tampak 1. mengidentifikasi indikasi dilakukan klien.
gelisah fisioterapi dada.
- Pernafasan cepat 2. mengidentifikasi kontraindikasi
(RR= 28 x/menit fisioterapi dada.
- Saat batuk pasien 3. memonitor jumlah dan karakter
tampak sesak sputum.
nafas pada malam 4. memosisikan pasien sesuai dengan area
hari paru yang mengalami penumpukan
- Nadi 91 x/menit sputum.
- Auskultasi Bunyi 5. menggunakan bantal untuk membantu
Nafas pengaturan posisi.
6. melakukan perkusi dengan posisi
telapak tangan ditangkupkan selama 3-
5 menit.
7. melakukan vibrasi dengan posisi
telapak tangan rata bersamaan ekspirasi
melalui mulut.

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

(I. 12361)
1. mengidentifikasi kepatuhan menjalani
program pengobatan.
2. membuat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik.
3. mendiskusikan hal-hal yang dapat
mendukung atau menghambat
berjalannya program pengobatan.
4. melibatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani.
5. menginformasikan manfaat yang akan
diperoleh jika teratur menjalani
program pengobatan.
6. menganjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat pasien
selama menjalani program pengobatan.
2/12/2021 Defisit nutrisi (D. 0019) Promosi Berat Badan (I. 03136) S: Verlanova J
2. DS : 1. memonitor adanya mual dan muntah. - Keluarga mengatakan
2. memonitor berat badan. klien sudah mulai mau
- klien mengatakan 3. menghidangkan makanan secara makan tetapi porsi
nafsu makannya menarik. masih sedikit
menurun 4. menjelaskan jenis makanan yang
- klien mengatakan bergizi tinggi, namun tetap terjangkau. O :
sesekali dirinya 5. menjelaskan peningkatan asupan - Klien sudah mulai
mual dan muntah kalori yang dibutuhkan. mau makan
- Nafsu makan klien - Porsi makan masih
berkurang Pemantauan Nutrisi (I. 03123) sedikit
1. memonitor mual dan muntah.
DO : 2. memonitor warna konjungtiva. A :
- Nafsu makan klien 3. menimbang berat badan. - Masalah teratasi
berkurang sebagian
- klien tampak mau Manajemen Gangguan Makan (I. 03111)
muntah 1. mendiskusikan perilaku makan dan P :
- Porsi makan jumlah aktivitas fisik (termasuk - Intervensi dilanjutkan
tidak dihabiskan olahraga) yang sesuai. - memberikan makanan
- Klien gelisah 2. mendampingi ke kamar mandi untuk hangat.
- BB = 47 pengamatan perilaku memuntahkan - menawarkan mencium
- TB = 161 kembali makanan. aroma makanan untuk
3. mengajarkan pengaturan diet yang merangsang nafsu
tepat. makan.
- menganjurkan orang
Pemberian Makanan (I. 03125) tua atau keluarga
1. mengidentifikasi kemampuan membantu memberi
menelan. makan kepada pasien.
2. melakukan kebersihan tangan dan
mulut sebelum makan.
3. memberikan posisi duduk atau semi
fowler saat makan.
4. memberikan makanan hangat.
5. menawarkan mencium aroma
makanan untuk merangsang nafsu
makan.
6. mencuci muka dan tangan setelah
makan.
7. menganjurkan orang tua atau keluarga
membantu memberi makan kepada
pasien.
 Klaten, 3 November 2021
Mahasiswa

(Verlanova Joviani)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Endang Sawitri,S.Kep.,Ns,.M.Kes) (Joko Santoso, S. Kep., Ns)