RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Pembimbing akademik : Ns.,Istianna N.,M.Kep.,Sp.,Kep.,Kom

Disusun Oleh :

Rayung Wulan Pawestri

2001063

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register -

Nama Perawat yang Rayung Wulan Pawestri Tanggal Pengkajian 23 Januari 2024
mengkaji

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit :Ny. S Diagnosis Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : CM  Edema  Pola BAK 6-8 x/hr  Sianosis
GCS : E4V5M6  Bunyi jantung : ,vol 400 ml/hr  Sekret / Slym
TD :131/78 mm Hg  Asites  Akral dingin  Irama ireguler
 Hematuri  Poliuria
P :20x/ menit  Tanda Perdarahan:  Wheezing
S :360C purpura/ hematom/ petekie/  Oliguria  Disuria
 Ronki ............
N :69x/ menit hematemesis/ melena/  Inkontinensia  Retensi
 Otot bantu napas ........
 Takikardia epistaksis*  Nyeri saat BAK
 Alat bantu nafas ...........
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Ya/Tidak
□ Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Dispnea
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Akral  Sesak
 KemampuanBAK :
 Gelisah pucat*  Stridor
Mandiri/ Bantusebagian/
 Tanda Dehidrasi:  Krepirasi
tergantung*
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu:
berkurang/ bibir kering Tidak/Ya*……
Pusing Kesemutan Gunakan
 Berkeringat  Rasa Haus Obat:Tidak/Ya*.
 Pengisian kapiler  2 Kemampuan BAB:
detik Mandiri/Bantu sebagian
/tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........................
Berkurang/Tidak  Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi
 Disphagia  Visus ………........  Halusinasi
 Tremor Jenis …… Normal  Disartria
 Bau Nafas
 Malaise / fatique
 Kerusakan gigi
/gusi/ lidah  Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
/geraham/rahang/ Kekuatan otot  Kurang jelas  Refleks patologis ……
pa latum*  Postur tidak normal  Tuli  Kejang : sifat.... lama ....
 Distensi Abdomen ......  Alat bantu frekwensi ........................
 Bising  RPS Atas : bebas/  Tinnitus
Usus:>35x/menit terbatas/kelemahan/
Normal
 Konstipasi kelumpuhan (kanan /
 Diare kiri)*
 Hemoroid, grade  RPS Bawah Fungsi Perasa Fungsi Penciuman
........... :bebas/terbatas/  Mampu  Mampu
 Teraba Masa abdomen kelemahan/kelumpuhan( k  Terganggu  Terganggu
......... anan / kiri)*
 Stomatitis  Warna ........ Kulit
 Berdiri : Mandiri/
 Riwayat obat pencahar Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
Bantu
......... sebagian/tergantung* ………
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi: Bantu Luka bakar Kulit ...... Derajat  Perubahan
 Diet Khusus: Tidak/Ya sebagian/tergantung* warna…….
 Kebiasaan makan-minum  Alat Bantu : Decubitus: grade … Lokasi ………..….
:Mandiri/Bantusebagian/ Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Susah tidur
Alergi Tidak/Ya*.................  Waktu tidur 8 jam/hari
makanan/minuman : Bantuan obat …….
Tidak/Ya
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
 Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Interaksi dengan Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Cemas  Denial Keluarga : Mata kotor sebagian/tergantung*
Marah  Takut Baik/ terhambat* .........  Kulit kotor Berpakaian : Mandiri/
Putus asa Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Bantu
Depresi Lancar/ terhambat* ... Hidung kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Kegiatan sosial sehari-  Kuku kotor Menyisir Rambut :
hari : Mandiri/
Menarik diri  Agresif Telinga kotor
Bantu sebagian/tergantung*
Perilaku kekerasan Rambut-Kepala kotor
Respon pasca trauma
.....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DS:
1. Pasien mengatakan perut melilit
2. Pasien mengatakan BAK dan BAB kurang lancar
3. Pasien menagatakan perut kembung

DO:
1. Nampak gelisah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4V5M6
4. TD: 131/78 mmHg
N:69 x/menit
RR:20x/menit
S:36℃
BB:56 kg
TB:153 cm

Diagnosa Keperawatan
1. defisit nutrisi (D.0019)

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/ Tanda
Perkesmas tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register -

(Poli Umum)
Nama Perawat RayungWulan Pawestri Nama Tn. M
Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Ny. M Alamat Gatakrejo rt 12 rw 52, Socokangsi

Diagnosis
Tgl/ No. Tujuan
Keperawatan
23 Jan Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan asuhan keperawatan
2024 selama 15 menit, diharapkan
kemampuan saluran cerna untu
memasukan dan mencerna makanan
serta menyerap nutrisi membaik,
kriteria hasil : (L.03019)
1. Nteri abdomen menurun (skala
5)
2. Dyspnepsia menurun (skala 5)
3. Frekuensi BAB membaik (skala
5)
4. Nafsu makan meningkat (skala
5)
Rencana Tindakan
Manajemen nurrisi (I.03119)
Observasi :
Terapeutik :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Edukasi :
2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
3. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register -

(Poli Umum)
Nama Perawat Rayung Wulan Pawestri Nama Penanggung Tn. M
jawab/ KK
Nama Individu Tn. M Alamat Gatakrejo rt 12 rw 52,
Socokangsi

Tgl/ Diagnosis Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
23-01- Defisit Nutrisi 1. Monitor TTV S:
24 (D.0019) 2. Menganjurkan untuk 1. Pasien mengatakan perut melilit
menjaga pola makan dan 2. Pasien mengatakan BAK dan BAB
mengkonsumsi makanan kurang lancar
tinggi serat 3. Pasien menagatakan perut
3. Menganjurkan untuk kembung
banyak minum air putih
4. Anjurkan kompres hangat
dibagian nyeri O:
5. Edukasi untuk tidak telat 1. Nampak gelisah
makan 2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4V5M6
TD: 131/78 mmHg
N:69 x/menit
RR:20x/menit
S:36℃
BB:56 kg
TB:153 cm

A : defisit nutrisi belum teratasi

P/ RTL : Intervensi dilanjutkan

1. Anjurkan konsumsi banyak

serat

2. Anjurkan minum air putrih

3. Anjurkan istirahat dengan cukup

4. Anjurkan teknik relaksasi

kompres hngat

5. Anjurkan untuk tidak telat

makan

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/ Tanda
Perkesmas tangan