…..

/CM/PKM-PALM/2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU PADA PASIEN ………………

PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tanggal Pengkajian :
Tempat Tanggal Lahir : No. Rekam Medis :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
Usus: ................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Terganggu
 Hemoroid, grade .....................  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Konsistensi ..........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 …../CM/PKM-PALM/2019

 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............

Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*...............
 Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu ( Data Psikososial Spiritual )

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 …../CM/PKM-PALM/2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU PADA PASIEN …………………..

PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH

Nama Pasien No. Rekam Medis

Tempat Tanggal Lahir Perawat Pengkaji

Diagnosa
No Data Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan Identifikasi kemampuan
nafas tidak efektif intervensi selama 3 batuk
b.d sekresi yang jam, maka Bersihan 1. Monitor adanya retensi
tertahan d.d batuk Jalan Napas sputum
tidak efektif. Meningkat, dengan 2. Monitor dada dan gejala
kriteria hasil : infeksi saluran nafas
1. Batuk efektif 3. Monitor input dan output
meningkat cairan
2. Produksi sputum 4. Atur posisi semi Fowler atau
menurun Fowler
3. Dispnea menurun 5. Pasang perlak dan bengkok
4. Frekuensi napas di pangkuan pasien
normal 12-20 6. Buang sekret pada tempat
X/menit sputum
5. Pola napas 7. Jelaskan tujuan dan prosedur
membaik batuk efektif
8. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
9. Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
10.Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
 …../CM/PKM-PALM/2019

Diagnosa
No Data Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas b.d intervensi selama 3 kedalaman dan upaya
ketidakseimbangan jam , maka napas
ventilasi-perfusi pertukaran gas 2. Monitor pola napas
meningkat, dengan 3. Monitoe kemampuan batuk
kriteria hasil : efektif
1. Dispnea 4. Monitor adanya produksi
menurun sputum
2. Bunyi napas 5. Monitor adanya sumbatan
tambahan jalan napas
menurun 6. Palpasi kesimetrisan
3. Gelisah ekspansi paru
menurun 7. Auskultasi bunyi napas
4. Pola napas 8. Monitor saturasi oksigen
membaik 9. Monitor nilai AGD

Defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan dan

Pengetahuan b.d intervensi selama 3 kemampuan menerima
 …../CM/PKM-PALM/2019

Diagnosa
No Data Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
kurang terpapar jam , maka tingkat informasi
informasi d.d pengetahuan 2. Sediakan materi dan media
menanyakan meningkat, dengan pendidikan tentang
masalah yang kriteria hasil : penyakit Asma
dihadapi. 1. Perilaku sesuai 3. Jadwalkan pendidikan
anjuran kesehatan sesuai
meningkat kesepakatan
2. Kemampuan 4. Berikan kesempatan untuk
menjelaskan bertanya
pengetahuan 5. Jelaskan pengertian
tentang penyakit Asma, penyebab
penyakit yang dan cara pengobatannya.
di derita
meningkat
3. Pertanyaan
tentang masalah
yang dihadapi
menurun
4. Persepsi yang
keliru terhadap
penyakit
menurun
 …../CM/PKM-PALM/2019

Diagnosa
No Data Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
 …../CM/PKM-PALM/2019

Diagnosa
No Data Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan

Perawat Pelaksana,

______________________________________