116/CM/PKM-PALM/2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU PADA PASIEN DIARE

PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : TN Z Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2022
Tempat Tanggal Lahir : 17-09-1970 No. Rekam Medis :
Data Subjektif : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Klien mengatakan sudah bab
 Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
5x/hari
Klien mengatakan bab cair  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Klien mengatakan lemas
Data Objektif :  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
Kesadaran : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
GCS :
TD : 100/80 mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : 18 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
S : 36,7 0C
N : 80 x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Bradikardia
pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
Tubuh teraba hangat
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
Usus: ................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa √ Mampu
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan √ Mampu  Terganggu
√ Diare 5x/hr (kanan / kiri)*  Terganggu
 Hemoroid, grade .....................  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
√ Konsistensi cair  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 116/CM/PKM-PALM/2021

 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............

Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*...............
 Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu ( Data Psikososial Spiritual )

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Diare
1.
Data Subjektif : Gangguaan pemenuhan cairan
Klien mengatakan sudah bab 5x/hari Bab sering dengan konsistensi cair dan elektrolit
Klien mengatakan bab cair
Klien mengatakan lemas Dehidrasi (cairan yang keluar banyak)
Data Objektif :
Kesadaran : Gangguaan pemenuhan cairan dan elektrolit
GCS :
TD : 100/80 mm/Hg
P : 18 x/ menit
S : 36,7 0C
N : 80 x/ menit
Konsistensi cair

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare berhubungan dengan gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit
116/CM/PKM-PALM/2021
 116/CM/PKM-PALM/2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU PADA PASIEN DIARE

PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH

Nama Pasien Tn. Z No. Rekam Medis

Tempat Tanggal Lahir 17-09-1970 Perawat Pengkaji Lala

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

1. Setelah dilakukan Manajemen diare Manajemen diare
Diare berhubungan intervensi Observasi: Observasi:
dengan: keperawatan, maka 1. Identifikasi 1. Mengdentifikasi
o Proses eliminasi fekal penyebab diare. penyebab diare.
infeksi membaik, dengan 2. Identifikasi riwayat 2. Mengidentifikasi
o Malabsorbsi kriteria hasil: pemberian riwayat pemberian
o Kecemasan 1. Konsistensi makanan. makanan.
o Terpapar feses 3. Monitor warna, 3. Melakuakn
toksin membaik. volume, frekuensi, moonitoring warna,
o Penyalahgun 2. Frekuensi dan konsistensi volume, frekuensi,
aan laksatif defekasi tinja. dan konsistensi
o Program membaik. 4. Monitor tanda dan tinja.
3. Nyeri/ kram gejala 4. Melakuakn
pengobatan
abdomen hipovolemia. monitoring tanda
(pelunak
menurun. 5. Monitor jumlah dan gejala
feses)
4. Peristaltic pengeluaran diare. hipovolemia.
o Perubahan
usus 6. Monitor ulserasi 5. Melakukan
air dan
membaik. dan iritasi kulit di monitoring jumlah
makanan.
daerah perineal. pengeluaran diare.
6. Melakukan
monitoring ulserasi
dan iritasi kulit di
daerah perineal.

Terapeutik: Terapeutik:
1. Berikan asupan 1. Memberikan asupan
cairan oral. cairan oral.
2. Berikan cairan 2. Memberikan cairan
intravena. intravena.
 116/CM/PKM-PALM/2021

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

3. Ambil sampel 3. Mengambil sampel
darah untuk darah untuk
pemeriksaan pemeriksaan darah
darah lengkap dan lengkap dan
elektrolit. elektrolit.
4. Ambil sampel 4. Mengambil sampel
feses untuk kultur feses untuk kultur
jika diperlukan. jika diperlukan.

Edukasi: Edukasi:
1. Anjurkan makanan 1. Menganjurkan
porsi kecil dan sering makanan porsi kecil
secara bertahap. dan sering secara
2. Anjurkan minum oralit bertahap.
dan cairan seperti air 2. Menganjurkan
putih matang. minum oralit dan
cairan seperti air
Kolaborasi: putih matang.
1. Kolaborasi pemberian
obat. (pada anak dan Kolaborasi:
dewasa wajib 1. Kolaborasi
diberikan oralit. 1 pemberian obat.
bungkus oralit di (pada anak dan
campur dengan 200 dewasa wajib
cc air matang, di diberikan oralit. 1
minum tiap diare. bungkus oralit di
Pada anak dan campur dengan 200
dewasa setiap diare cc air matang, di
diberikan 6 bungkus minum tiap diare.
oralit. Teruskan Pada anak dan
pemberian oralit dewasa setiap diare
selama pasien diare. diberikan 6 bungkus
Pada anak sampai oralit. Teruskan
dengan 5 tahun pemberian oralit
selain oralit diberikan selama pasien
zinc. Usia 0- <6 bulan diare. Pada anak
 116/CM/PKM-PALM/2021

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

diberikan 10mg zinc sampai dengan 5
(dalam bentuk tablet tahun selain oralit
diberikan 5 tablet diberikan zinc. Usia
zinc). Usia lebih dari 0- <6 bulan
sama dengan 6 bulan diberikan 10mg zinc
diberikan 20 mg zinc (dalam bentuk tablet
(dalam bentuk tablet diberikan 5 tablet
diberikan 10 tablet zinc). Usia lebih dari
zinc). Zinc diberikan sama dengan 6
selama 10 hari. bulan diberikan 20
mg zinc (dalam
bentuk tablet
diberikan 10 tablet
zinc). Zinc diberikan
selama 10 hari.
Data Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Manajemen
Subjektif berhubungan intervensi hipovolemia Hipovolemia
:
dengan: keperawatan, Observasi:. Observasi:
Klien
mengata o Kehilangan maka ststus 1. Monitor tanda 1. Periksa tanda dan
kan cairan aktif. cairan membaik; dan gejala gejala hipovolemia.
sudah o Peningkatan dengan kriteria hipovolemia. 2. Monitor intake dan
bab permeabilitas hasil: 2. Monitor jumlah output cairan.
5x/hari kapiler. 1. Turgor kulit pengeluaran
Klien meningkat. diare.
mengata
o Kekurangan
intake cairan. 2. Output urine 3. Monitor ulserasi
kan bab
cair o Evaporasi meningkat. dan iritasi kulit di
Klien o Kegagalan 3. Kekuatan nadi daerah perineal.
mengata mekanisme meningkat.
kan
regulasi. 4. Frekuensi nadi
lemas membaik. Terapeutik: Terapeutik:
Data 5. Tekanan 1. Berikan 1. Hitung kebutuhan
Objektif :
Kesadara
darah asupan cairan cairan.
n: membaik. oral. 2. Berikan asupan
GCS : 6. Tekanan nadi 2. Berikan cairan oral. Berikan
TD : membaik. cairan oralit.
100/80 7. Membrane intravena.
 116/CM/PKM-PALM/2021

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

mm/Hg mukosa 3. Ambil sampel
P : 18 membaik. darah untuk
x/ menit
8. Kadar pemeriksaan
S : 36,7
0
C hematokrit darah lengkap
N : 80 membaik. dan elektrolit.
x/ menit 4. Ambil sampel
Konsisten feses untuk
si cair kultur jika
Turgor diperlukan.
kulit
berkuran
g Edukasi: Edukasi:
Bibir 1 Anjurkan makanan 1. Anjurkan
porsi kecil dan sering memperbanyak
secara bertahap. cairan oral. Sangat
2 Anjurkan minum oralit penting dberikan
dan cairan seperti air LROA (Layanan
putih matang. Rehidrasi Oral
Aktif).
2. Pemberian makan
dan minum tetap
diteruskan. Tidak
mengkonsumsi
makanan tinggi
serat untuk
sementara waktu.

Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian 1. Kolaborasi
obat. (pada anak dan pemberian cairan
dewasa wajib intravena
diberikan oralit. 1 (pemasangan infus).
bungkus oralit di 2. Kolaborasi
 116/CM/PKM-PALM/2021

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

campur dengan 200 pemeriksaan darah.
cc air matang, di
minum tiap diare.
Pada anak dan
dewasa setiap diare
diberikan 6 bungkus
oralit. Teruskan
pemberian oralit
selama pasien diare.
Pada anak sampai
dengan 5 tahun
selain oralit diberikan
zinc. Usia 0- <6 bulan
diberikan 10mg zinc
(dalam bentuk tablet
diberikan 5 tablet
zinc). Usia lebih dari
sama dengan 6 bulan
diberikan 20 mg zinc
(dalam bentuk tablet
diberikan 10 tablet
zinc). Zinc diberikan
selama 10 hari.
 116/CM/PKM-PALM/2021

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

Defisit penegetahuan o setelah dilakukan o Identifikasi kesiapan o Mengidentifikasi
berhubungan dengan asuhan dan kemampuan kesiapan dan
kurangnya terpapar keperawatan menerima informasi kemampuan
informasi selama ……. Terapeutik menerima
diharapkan informasi
tingkat o Sediakan materi dan Terapeutik
pengetahuan media pendidikan
pasien kesehatan o Menyediakan
meningkat materi dan media
dengan kriteria o Jelaskan pendidikan
hasil : penanganan masalah Kesehatan
Klien Kesehatan yang
Kemampuan sedang dialami o Menjelaskan
menjelaskan penanganan
pengetahuan masalah Kesehatan
tentang suatu yang sedang
topik meningkat dialami
(Pengukuran suhu
tubuh, kompres
hangat, intake
adekuat,
menjelaskan tanda
dehidrasi dll)

o Ajarkan o Mengajarkan cara

mengidentifikasi mengidentifikasi
tujuan yang akan tujuan yang akan
dicapai dicapai

o Gunakan o Mengunakan
pendekatan promosi pendekatan
kesehatan dengan promosi kesehatan
memperhatikan dengan
 116/CM/PKM-PALM/2021

No Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Paraf

pengaruh dan memperhatikan
hambatan dari pengaruh dan
lingkungan, sosial hambatan dari
serta budaya lingkungan, sosial
serta budaya

o Berikan kesempatan o Memberikan

untuk bertanya kesempatan untuk
bertanya pada
klien/ keluarga
o Berikan pujian dan o Memberikan
dukungan terhadap pujian dan
usaha positif dan dukungan terhadap
pencapaiannya usaha positif dan
Edukasi pencapaiannya
Edukasi

Perawat Pelaksana,

______________________________________