PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK 
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/ Ronki .................................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* .......
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Otot bantu
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*... napas ..................
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Alat bantu
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* nafas ....................
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Dispnea
berkurang/ bibir kering *  Sesak
 Pusing  Kesemutan  Stridor
 Berkeringat  Rasa Haus  Krepirasi
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang/Tidak*  Fraktur …….............
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……........... …
 Bau Nafas …  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......…......  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
geraham/rahang/palatum* ….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Bising  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
Usus: ................................  Kekuatan otot ....….............….. ……
 Konstipasi  Postur tidak normal .................  Alat bantu
 Diare .......x/hr  RPS Atas : bebas/ terbatas/ frekwensi ....................................
 Hemoroid, grade ..................... kelemahan/ kelumpuhan  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Teraba Masa abdomen ......... (kanan / kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
 Stomatitis   RPS Bawah :bebas/terbatas/  Mampu  Terganggu
Warna ................... kelemahan/kelumpuhan  Terganggu
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
Diet Khusus:  Berjalan : Mandiri/ Bantu ………
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Tidak/Ya*....................... warna…….
Tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Alergi makanan/minuman : Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
Tidak/Ya*..................................  Waktu tidur
 Alat bantu : Tidak/Ya*............. ………………………………………………………………
 Bantuan obat, …………………………………………..
………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
Depresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Menarik diri Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor Bantu
 Agresif Perilaku  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor sebagian/tergantung*
kekerasan  Rambut-Kepala kotor  Menyisir Rambut :
 Respon pasca trauma ..... ……………………………………. Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian Bantu
tubuh yang rusak sebagian/tergantung*
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan :

Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/

Tandatangan
MENGETAHUI :
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ TTD
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan & Implementasi Evaluasi
No. perawat