KOP PT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas perintah pembayaran Bantuan UKT Mahasiswa Peserta
kegiatan Kampus Mengajar Angkatan 1 Tahun 2021 untuk sejumlah ……mahasiswa ….
(nama PT) dengan besaran nominal Rp……- (……… Rupiah)

2. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dan kebenaran verifikasi bukti

pendukung perintah pembayaran tersebut, maka saya bersedia bertanggung jawab secara
pribadi/institusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas penyaluran dana yang
diberikan tersebut, sebagian atau seluruhnya, maka saya bertanggung jawab untuk
penyetoran kelebihan pembayaran tersebut ke rekening LPDP.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………, ………. 2021

………………………..,

(nama)
NIP.
 Lampiran :
Nomor :
Tanggal :

Nama Jumlah
No ID Akun NIM Program Studi
Mahasiswa Pembayaran

Total

………………………..,

(nama)
NIP.